Basaglia non basta

postato su doppiocieco il 7 Febbraio 2010

Voglio dirlo con franchezza: stimo molto Basaglia, persona che per me è stata e continua a essere un punto di riferimento essenziale per la chiarezza del suo ragionamento e per la fattività del suo agire. La grandezza dell'uomo risiede principalmente nella sua capacità di interpretare con incredibile senso dei tempi il periodo storico in cui è vissuto, utilizzando quella “cassetta degli attrezzi” che la tecnologia sociale e le conoscenze scientifiche del tempo gli fornivano. Con altrettanta chiarezza devo però dire che non mi appassiona per nulla l’evocazione retorica di buoni sentimenti di stampo deamicisiano costruita attorno alla sua figura, e nemmeno la stucchevole rievocazione delle azioni di eroi muti e solitari contro il potere.

Trovo questo miscuglio grottesco di narrativa del cuore e manifesto politico, alquanto irritante, una roba utile a riprodurre dicotomie visionarie, buone a scaldare gli animi di chi ha bisogno di storie di oppressi e oppressori con l’immancabile lieto fine.

Si ignora o si finge di ignorare la complessità di un fenomeno che non può essere scorporato dai suoi aspetti biologici e psicologici e soprattutto da una seria analisi scientifica. Si ignorano altresì gli aspetti politici.

I manicomi andavano chiusi, erano un’aberrazione umana e un controsenso scientifico come lo stesso Basaglia sosteneva, e andavano sostituiti con strutture più idonee a soddisfare i bisogni di una società aperta, attenta e ai diritti delle persone, alla loro dignità e al loro benessere. Se gli strumenti adottati per rimpiazzare i manicomi e soprattutto la cultura che li sorreggeva, si sono rivelati inadatti e insufficienti, la colpa non può essere attribuita solo alla pigrizia intellettuale o alla perseverazione nell’uso di “cassette degli attrezzi” ancora pieni della ruggine manicomiale, ma al rifiuto per anni, di considerare la psichiatria in una visione unitaria, che oltre ad accogliere istanze sociali rispecchiasse un’organizzazione confacente alle sue diverse competenze e attitudini. Tutto ciò ha spesso determinato false dicotomie, come quelle fra psichiatria biologica e sociale, come se la malattia avesse una sola dimensione.

Le malattie psichiatriche hanno peculiarità che non sono paragonabili a quelle di altre malattie, per le loro conseguenze sociali e i loro risvolti psicologici, ma vanno tuttavia considerate in ambito unitario, pena la delega al sociale e a narrative consolatorie e intimistiche di tutto il carico di una sofferenza che non può essere affrontata con la retorica della partecipazione attiva delle comunità (sebbene indispensabile) o della dedizione di medici e operatori.

Questo discorso non vuole gli ignorare gli spetti restrittivi, coercitivi ed anche violenti della psichiatria, ma bisogna sgombrare il campo dalla retorica e dall’ideologia. La contenzione, per dirla in parole povere, il legare il paziente a letto, è una cosa obbrobriosa,...ma dobbiamo ragionare anche dell’aspetto terapeutico della contenzione, altrimenti sembrerà un arbitrio senza senso e una violenza gratuita. La contenzione è considerata una misura terapeutica ed esiste una gradualità basata sulla gravità dello stato di agitazione del malato, con cui va applicata. In altre parole la contenzione non è diversa concettualmente dal fare un’iniezione in caso di agitazione (quella che una volta veniva definita "camicia chimica"), sebbene si diversifichi enormemente da questa nei suoi aspetti simbolici. Non dimentichiamoci che la legge 180 di Basaglia, poi confluita nella legge 833 contemplava un aspetto fortemente coercitivo come il TSO. Se però consideriamo il contesto storico in cui è stato proposto ci accorgiamo che lo stesso costituiva un notevole avanzamento rispetto alla legislazione del tempo e che la sua filosofia ispiratrice era quella di consentire la cura anche di coloro temporaneamente non in grado di decidere per sé.

Il problema vero è come eliminare gli aspetti coercitivi della psichiatra, tenendo conto dell’impianto fragile su cui poggia la maggior parte della psichiatria italiana, dove la coercizione assume spesso un ruolo di supplenza a carenze organizzative, di formazione del personale e insufficienza di mezzi. 

Parlando di coercizione, per scendere nel concreto, allo stato attuale dei fatti è praticamente impossibile non tenere chiuse le porte di un SPDC (Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura), perché malgrado i pazienti volontari usufruiscano del diritto di qualsiasi altro paziente ricoverato, compreso quello di uscire dal reparto, sappiamo benissimo che molti dei pazienti volontari di un reparto psichiatrico non sono affatto autonomi a causa del loro stato di angoscia e di dissociazione. La responsabilità dell’allontanamento di questi pazienti dall’Ospedale, con i rischi connessi al loro stato, ricadrebbe inevitabilmente su medici e infermieri, che ne dovrebbero rispondere alle autorità giudiziarie (malgrado l’assenza di qualsiasi reato) e soprattutto ai familiari dei pazienti, spesso molto poco comprensivi riguardo a presunte disattenzioni del personale di cura, quegli stessi familiari che magari in altri contesti si battono per maggiori diritti dei pazienti psichiatrici.

Gli operatori psichiatrici, eccezioni a parte, non sono un branco di aguzzini, ma subiscono anch’essi le contraddizioni di un sistema  in teoria valido, ma ormai cristallizzato in logiche che appaiono lontane dalla dimensione privata dei pazienti. Lo psichiatra si trova inevitabilmente fra incudine e martello, dovendo farsi carico di bilanciare gli aspetti coercitivi con quelli della tutela e del rispetto dell’individuo, sapendo che comunque agirà sarà esposta a critiche da un fronte o dall’altro.

Un Dipartimento Psichiatrico si definisce come un insieme di strutture semplici e complesse che in teoria dovrebbero agire in modo sinergico, allo scopo di affrontare la malattia mediante un approccio multidimesionale, dipendente dallo stato della malattia stessa e dalla sua complessità. La realtà dei fatti è che in molti casi gli organismi dei Dipartimenti assumono la forma di un fortino assediato, esposto all'assalto di nuovi conquistatori sul versante esterno e minato sul fronte interno da lotte intestine per il potere. Il rischio è che il malato e la sua sofferenza, contino ben poco. 
Tutta la medicina, psichiatria compresa è una enclosure recintata dalla politica e soggiace alle sue logiche lottizzatorie. È la realtà di tutte le istituzioni pubbliche italiane. Uno spazio di progettualità autonoma, separata dalle logiche della politica e centrata sui bisogni reali delle persone, è una rarissima eccezione. Le cose che si fanno nella pratica quotidiana sono spesso un fare per il fare il fare, buono per le manifestazioni pubbliche, dove ci si profonde in una retorica struggente con discorsi ricolmi di commozione (e di autoincensamento), magari dopo l’ennesima recita teatrale dei matti del proprio piccolo feudo o della mostra dei loro quadri.
Per essere chiari ed evitare possibili (nuove) denunce a questo blog, dirò che il mio discorso è assolutamente astratto e prescinde da realtà particolari.

La riabilitazione è una scienza "morbida" forse, ma non per questo meno seria. In alcuni servizi viene fatta seriamente e con impegno, in altri, chiamano riabilitazione è un misto di intrattenimento e buona volontà condite con pratiche ardimentose come la pet therapy, il torneo di calcetto, l'ippoterapia e la montagnaterapia. Il tutto in maniera totalmente indipendente da qualsiasi progetto individualizzato. I pazienti, a volte entusiasti  a volte annoiati, molto spesso sembrano un gruppo di vacanzieri da villaggi vacanze.

C’è poi alla fine il capitolo sulla terapia farmacologica e sulle terapie somatiche. I farmaci servono? L’ECT e magari la TMS* servono o sono pratiche disumanizzanti? È un argomento che ho già affrontato in un precedente post e non credo sia il caso di ripetermi. Quello che vorrei fosse chiaro è che è indispensabile liberare la psichiatria dal morbo della politica e permettere un discorso serio sul suo ruolo e sui suoi approcci alla malattia in una visione unitaria.

Gli SPDC rappresentano a mio avviso una concezione da superare, sono l'esatta rappresentazione terrena dell'eterno conflitto fra libertà e necessità: necessità di cura e libertà di sottrarsi all'istituzione come dispositivo di controllo "biopolitico". Si può forse immaginare in alternativa all'SPDC una comunità aperta che accolga i malati in fase di acuzie, ma non si può ignorare la componente biologica della malattia e la necessità in taluni casi dell’approccio medico e farmacologico, e al momento l'SPDC appare l'unica soluzione praticabile. La coercizione si può evitare, ma chi glielo dice al manager della ASL che occorrerebbe il quadruplo del personale?
Riguardo poi al reinserimento in ambito sociale ed al recupero delle abilità perdute a causa della malattia, si può e si devono ampliare le risorse per la riabilitazione, ma lo si deve fare seguendo metodologie rigorose, senza lasciare spazio all’improvvisazione e soprattutto curando la formazione del personale.
Si può fare tutto questo senza ignorare che alcune malattie abbisognano di approcci che richiedono competenze diverse, dalla semplice empatia all'uso di presidi strumentali e farmacologici La depressione richiede cure adeguate, farmacologiche e psicoterapiche, auspicandis di non cadere nelle mani del lacaniano o del fagiolino di turno. Taluni sindromi neurologiche o mediche si manifestano con sintomi psichiatrici. Occorrono competenza clinica e capacità di diagnosi differenziale. Occorre infine dare spazio anche alla ricerca di laboratorio e all’epidemiologia per mettere a punto nuovi e più efficaci strumenti di cura. Quando parlo di visione unitaria in definitiva, mi riferisco a un contesto dove sia possibile mettere insieme competenze diverse in una visione laica e rispettosa della scienza.
Non ho affrontato il capitolo costi, ma è ovvio che un “progetto dedicato” per ogni singolo paziente ha dei costi elevatissimi. Se si vuole davvero evitare che l'ospedalizzazioni sia l'unica scelta occorrono investimenti ingenti. Se vogliamo evitare che gli aspetti coercitivi svolgano un ruolo di supplenza, occorre personale preparato e motivato, con un rapporto operatore/paziente di almeno 1 a 1. Laddove si riesca a stabilire una relazione centrata sui bisogni individuali, anche la coercizione, alla volte inevitabile, può assumere un senso.

Mi rendo conto che in poche righe sto cercando di comprimere una realtà difficile da afferrare nella sua interezza, ma è necessario che tutti noi facciamo uno sforzo di comprensione per non lasciare fuori aspetti della psichiatria niente affatto secondari. Il rischio è che sull’onda dell’emotività si privilegi l’aspetto della libertà in modo astratto, senza fare nulla di diverso per liberare realmente il malato psichiatrico dalla sua sofferenza.

Basaglia forse aveva ragione. È inutile interrogarsi sulle cause (spesso inconoscibili) delle malattie psichiatriche, quando abbiamo davanti agli occhi una sofferenza che non può essere curata indossando un camice, ma restituendo rispetto e dignità alle persone. Tuttavia sappiamo benissimo che molte delle persone che vivevano dei manicomi avevano perso anche la capacità di essere liberi e non è bastato aprire le sbarre per restituire loro dignità. 
I manicomi di oggi sono meno visibili e più subdoli, ma non meno rovinosi. Per fare in modo che siano aboliti del tutto dobbiamo aprirci anche a ciò che è apparentemente inconoscibile.   

*La Stimolazione magnetica transcranica (TMS) è una tecnica non invasiva di stimolazione elettromagnetica del tessuto cerebrale. Mediante questa tecnica, è possibile studiare il funzionamento dei circuiti e delle connessioni neuronali all'interno del cervello, provocando uno squilibrio piuttosto ridotto e transitorio. È possibile adottare anche questa tecnica in modo ripetuto, ciclicamente, per trattare disturbi psichiatrici e neurologici quali la depressione, le allucinazioni, il morbo di Parkinson etc.; gli studi su questi presunti effetti terapeutici sono stati tuttavia condotti, finora, sono su scala ridotta ed hanno dato risultati contrastanti