La salute mentale e i tagli alla sanità. Ecco perché si rischia il naufragio di un intero settore

da quotidianosanità.it

Il nostro settore della Salute mentale è una reale anomalia positiva nel panorama dei Paesi occidentali avanzati. Ma oggi questo patrimonio è messo seriamente a rischio dalla politica persistente (e che sembra confermata anche nel 2016) dei tagli lineari, ovvero nel ridimensionamento a monte dei finanziamenti alla sanità pubblica


28 SET - La prospettiva di nuovi, ulteriori, tagli alla Sanità getta non pochi dubbi sulla sostenibilità del sistema di cura per la Salute mentale nel nostro Paese. Se il Servizio sanitario italiano è tra i più virtuosi al mondo, quando si considerano i risultati ottenuti a fronte della spesa, che è stabilmente inferiore alla media dei paesi Ocse, il settore della Salute mentale, cui viene destinato il 3-3.5% del Fondo sanitario, è una reale anomalia positiva nel panorama dei Paesi occidentali avanzati.

Con il numero dei posti letto più basso dei Paesi Ocse, una frequenza di trattamenti obbligatori che è anche 20-30 volte inferiore a quella di molti Paesi anglosassoni o scandinavi, l’Italia ha mostrato da lungo tempo che è possibile fare a meno degli Ospedali psichiatrici (più recentemente anche degli Ospedali psichiatrici giudiziari) ponendo fine ai trattamenti inumani e degradanti che in quei luoghi si perpetravano. E’ possibile, cioè, affrontare i disturbi psichiatrici sul territorio, nei luoghi di vita, attraverso una rete capillare di servizi di Salute mentale di comunità, attraverso una capacità di contatto per oltre 2 mila persone ogni 100 mila abitanti in età adulta e di presa in carico per almeno la metà di esse, evitando contestualmente l’istituzionalizzazione della sofferenza. Inoltre, con l’azione combinata e coordinata d’interventi sanitari e sociali, con la reale intersettorialità della Salute mentale nelle politiche dell’istruzione, del lavoro, della casa, dell’inclusione comunitaria, l’Italia ha dato corpo e sostanza ai principi di cittadinanza e di non discriminazione invocati dalle Carte fondamentali Italiana, Europea, delle Nazioni Unite.

Occorre dare atto, naturalmente, delle significative differenze inter-regionali. Tuttavia le criticità, laddove si manifestano, non riguardano in modo specifico ed esclusivo la salute mentale ma impattano, seppur con modalità ed intensità diversa, su tutti i settori della Sanità essendo esse stesse il sintomo di una più generale sofferenza dei sistemi di welfare. Ciononostante, questo Sistema di Cura e inclusione sociale costituisce un vero e proprio laboratorio di comunità a cielo aperto cui Organismi internazionali e altri Paesi guardano come modello per orientare ed implementare azioni riformatrici locali.

Purtroppo oggi tutto questo viene messo in seria discussione
Proprio quando la sanità si avvia con maggior decisione sulla strada della de-ospedalizzazione, della prossimità territoriale delle cure, della domiciliarità degli interventi, il settore della salute mentale - che più di altri ha tradotto questi principi in pratica quotidiana negli ultimi 35 anni - viene messo in crisi dall’annuncio di tagli lineari e generalizzati. Non si è spenta l’eco del DL 78/2015 sugli Enti locali e del taglio di 2 mld e 350 milioni alla sanità per il 2015, che giungono infatti le parole del presidente del Consiglio che ha fissato l’asticella del fondo sanitario 2016 a 111 miliardi, quindi circa 2 miliardi in meno rispetto agli stanziamenti previsti dallo stesso decreto Enti Locali di solo due mesi fa. Le conseguenze di un’applicazione indiscriminata di queste scelte sul settore già gravemente sottofinanziato della Salute mentale, potrebbero essere devastanti. Le parole d’ordine per il raggiungimento dell’obiettivo di risparmio sono “lotta agli sprechi” attraverso recupero di “appropriatezza” e “riduzione della spesa per beni e servizi”. Vediamo come potranno essere declinate in Salute mentale.

Recupero di appropriatezza e salute mentale
Sui tagli 2015 ci limitiamo ad osservare che tra le prestazioni elencate nel Documento prodotto dal ministero non vi sono prestazioni della salute mentale. Né potrebbe essere diversamente, essendo l’elenco delle prestazioni del Ssn ancorato ad una logica fondata sulla bipolarità ospedale-ambulatorio, senza alcuna considerazione della complessità delle attività e degli interventi che caratterizzano la presa in carico territoriale. Sul versante delle prestazioni ambulatoriali, basti pensare che nel tariffario nazionale (DM 18.10.12) le prestazioni per la Salute mentale sono genericamente classificate come colloquio psicologico o psichiatrico e visita psichiatrica di controllo, alle quali si aggiungono la psicoterapia (individuale, familiare o di gruppo) e financo l’ipnoterapia.

Il nuovo schema dei Livelli essenziali di assistenza (Lea), in via di approvazione da parte del Governo, identifica 17 tipi di attività nei vari ambiti di cura (dall’individuazione precoce e proattiva dei disturbi” a “interventi psicoeducativi rivolti alla persona e alla famiglia”, passando per i vari interventi clinici, psicologici, psicoeducativi, psicosociali) attraverso la presa in carico multidisciplinare e lo svolgimento di un programma terapeutico individualizzato.

Il Sistema informativo per la Salute mentale prevede 26 attività fondamentali ed ulteriori 8 (macroattività) che non vengono rilevate, ancorché centrali nelle attività di governo clinico della Salute mentale. Del resto, come non dare atto dell’impegno che i servizi producono per le diversificate attività cliniche rivolte al paziente e alla famiglia, per l’integrazione tra sociale e sanitario, per attività di riabilitazione o di tipo socio-assistenziale? Non si tratta certo di impegno comprimibile nei 15 minuti riservati in media ad una visita specialistica in altre branche della medicina. E che dire della rete di comunicazione, formazione e lavoro congiunto, formalizzazione di protocolli di intervento, che deve precedere, accompagnare e seguire la decisione di un Trattamento sanitario obbligatorio? E del tempo necessario a sollecitare, negoziare, promuovere una scelta volontaria di trattamento in una persona non consenziente?

I servizi psichiatrici giudiziari
Sarà il caso anche di citare tutto ciò che è formalmente e rigorosamente richiesto ai Servizi - per definire con l’Autorità giudiziaria e i suoi periti, il personale dell’Amministrazione penitenziaria, i Servizi sociali degli Enti locali, i soggetti della cooperazione sociale, il Progetto terapeutico riabilitativo individualizzato di una persona con disturbi psichiatrici che ha commesso un reato. Ad oggi, tutto ciò fa parte delle funzioni complessive che vengono assolte da un Servizio di Salute mentale territoriale e non possono essere semplificate nelle prestazioni previste dal tariffario nazionale. Accanto alla anacronistica semplificazione delle “prestazioni psichiatriche” contenute nel tariffario nazionale, qualsiasi operazione di recupero di appropriatezza dovrà necessariamente tener conto della valorizzazione economica delle prestazioni stesse.

In questo ambito la sotto-valutazione delle attività per la salute mentale assume plastica configurazione. Basterà segnalare che gli interventi più frequenti – colloquio psichiatrico o psicologico – “valgono” nel tariffario nazionale neanche 20 euro, con fluttuazioni in più o in meno nelle diverse Regioni. Una ricerca condotta in un ampio campione di servizi rappresentativo della realtà nazionale aveva evidenziato per confronto – già 20 anni fa – che il costo di una visita psichiatrica diagnostica aveva un costo medio (rivalutato al 2015) di 64 euro e quello per una psicoterapia individuale di 83 euro. Una più recente ricerca ha dimostrato che un’attività assolutamente centrale per caratterizzare la territorialità del lavoro dei servizi di salute mentale - la visita domiciliare - ha un valore di almeno 63 euro e che una riunione di più operatori su un determinato caso, strumento essenziale nel lavoro di equipe e nella gestione integrata dei percorsi diagnostico terapeutici, quando valutata sulla base dei fattori produttivi effettivamente concorrenti, assume una valorizzazione di quasi 160 euro (costi rivalutati al 2015).
Anche sul versante ospedaliero, oltre alla già citata, massiccia, operazione di de-ospedalizzazione, che ha condotto l’Italia ai valori minimi di posti letto per popolazione residente tra i Paesi Ocse, va segnalata una perdurante sotto-valutazione dell’impegno economico necessario per assicurare livelli ottimali di assistenza. Ne è rappresentazione evidente la valorizzazione del Drg di un ricovero per “psicosi”, la condizione psicopatologica potenzialmente più grave e impegnativa sul piano assistenziale.

Nel Dm sulla remunerazione delle prestazioni di assistenza ospedaliera per acuti (Dm 18.10.12), che costituisce riferimento anche per la Tariffa unica convenzionale, la valorizzazione per un ricovero ordinario per psicosi di durata superiore ad 1 giorno viene fissata a 1.942 Euro. Se si considera che il più recente report sulle attività di ricovero per acuti (Sdo 2014), segnala una durata di degenza media per psicosi pari a 11,7 giorni, si calcola un valore giornaliero medio del ricovero ospedaliero acuto per psicosi di 166 Euro. Questa cifra è di gran lunga inferiore a quella prevista da alcune Regioni che acquistano dalle strutture private accreditate prestazioni ospedaliere (ad es.: in regione Emilia-Romagna la tariffa giornaliera è fissata a 319 euro al giorno) e dalla quasi totalità delle Regioni per le attività residenziali extra-ospedaliere, che implicano (almeno teoricamente) un’intensità assistenziale molto più contenuta.

L’appropriatezza in Salute mentale
Ne deriva che il concetto di appropriatezza in Salute mentale ha bisogno di essere declinato, a regime, secondo coordinate ben più complesse di quanto consentito dagli strumenti attualmente disponibili. Una revisione degli stessi ne suggerirebbe l’aggiornamento, sulla base delle migliori evidenze disponibili, per evitare contraddizioni conseguenti ad un loro uso “meccanico”. Va tuttavia sottolineato che l’applicazione del concetto di appropriatezza va fatta a tutto tondo, non concentrandosi esclusivamente sul recupero di risorse “sprecate” per un sovra-utilizzo ingiustificato di trattamenti ma considerando anche l’impegno di risorse necessario per correggere il sotto-utilizzo di trattamenti indicati come raccomandati.

Ciò è particolarmente vero in Salute mentale. L’esempio più eclatante in questo senso è costruito dalla drammatica evidenza di una riduzione della speranza di vita nelle persone con disturbo psichiatrico (pari a circa 20 anni) per la maggiore frequenza, spesso iatrogena di sindrome dismetabolica, di stili di vita non salutari (sovrappeso, fumo, sedentarietà), di impedimenti all’accesso ai servizi sanitari. Si tratta, con tutta evidenza, di cause evitabili per le quali esistono appropriati interventi correttivi, che tuttavia non vengono applicati in oltre la metà dei casi per mancanza di tempo o di fondi, per sottovalutazione del problema, per mancanza di coordinamento con la medicina generale, per la più generale necessità di maggiore impegno motivazionale nei confronti di persone con disturbi psichiatrici. Un recupero di appropriatezza imporrebbe maggiore attenzione verso la salute fisica nei Servizi per la Salute Mentale, sostenuta da adeguati investimenti per incrementare il tempo/operatore disponibile nei servizi e per praticare le indagini laboratoristiche e strumentali necessarie.

Il paziente morto a Torino in Tso
E ancora, richiamando il drammatico episodio di Torino, in cui un paziente sottoposto a Tso è morto, uno dei rilievi riscontrati dagli ispettori del ministero, inviati a verificare l’operato dei sanitari intervenuti, riguarda il mancato contatto del Servizio col paziente il quale aveva interrotto la terapia da diversi mesi. Nonostante le raccomandazioni disponibili indichino la necessità di un “trattamento continuativo in fase di mantenimento” e di “contatti clinici regolari nel periodo seguente l’interruzione del trattamento”, tali prassi non costituiscono la norma. Un recupero di appropriatezza imporrebbe maggiore attenzione ai percorsi terapeutici interrotti non consensualmente ed un atteggiamento proattivo dei Servizi. Tutto ciò, una volta adottate le misure organizzative opportune, impone inevitabilmente costi maggiori, almeno nel breve termine, e l'impiego dell'unica tecnologia di rilievo nelle pratiche di Salute mentale: operatori motivati, competenti, empatici.

In definitiva, come abbiamo provato a dimostrare, ricercare l’appropriatezza in Salute mentale ha una dimensione molto più ampia del contenimento dell’inappropriatezza. Soprattutto preme sottolineare che non è etico interpretare l’appropriatezza a senso unico (ossia limitando l’attenzione alle sole condizioni di uso non giustificato dei trattamenti) ma essa, in salute mentale, deve riguardare soprattutto l’applicazione estensiva di interventi di provata efficacia, oggi limitata dalle gravi condizioni di sotto-finanziamento e da rigidità amministrativo-gestionali che privilegiano l’uso di risorse preformate. Gli obiettivi di efficienza delineati nel Dl Enti locali e i conseguenti tagli da “recupero di appropriatezza” non sembrerebbero pertanto applicabili in salute mentale, ove al contrario occorrono investimenti significativi.

Il taglio ai Beni e servizi in Salute mentale
Nelle intenzioni dichiarate l’ulteriore taglio che si prospetta per il 2016, potrà essere ottenuto da una razionalizzazione della spesa per “beni e servizi”. L’obiettivo è ridurre la variabilità determinata dalle migliaia di stazioni appaltanti (ed evitare il famoso paradosso della siringa, i cui costi sembra che lievitino da una Regione all’altra, con un gradiente sud-nord).

In questo caso, la Salute mentale è fortemente coinvolta: l’acquisizione di beni e servizi riguarda infatti ben più del 50% della spesa complessiva del settore (fino a superare il 70%). E tuttavia, se si scompone questa voce generale, si osserva che la gran parte della spesa è attribuibile all’acquisto di prestazioni ospedaliere, residenziali sanitarie e di specialistica ambulatoriale dalla Sanità privata accreditata e di servizi ed attività residenziali, semi-residenziali e territoriali (di area sanitaria e sociosanitaria) dal privato sociale. Pur nella variegata combinazione di modalità adottata nelle singole Regioni, si ha l’impressione che sia possibile individuare ampi varchi per un recupero di efficienza.
Per quanto concerne, infine, le prestazioni ospedaliere, residenziali, sanitarie e di specialistica ambulatoriale dalla Sanità privata accreditata, un primo elemento di rilievo attiene alle caratteristiche dell’accordo che ciascuna Regione stipula con l’Aiop, in genere con valenza pluriennale, nel quale si definisce un budget (“tetto massimo raggiungibile”) per ciascuna struttura, commisurandolo in genere alla capacità di offerta (posti-letto) della struttura stessa. I principali nodi critici che tale assetto comporta vengono sintetizzati di seguito.

Le difficoltà della programmazione pubblico-privato nel modello in convenzione
La definizione dell’accordo in sede regionale, e con valenza pluriennale, limita di fatto l’attività di programmazione e la diversificazione dell’offerta a livello locale, specie quando sia necessario affrontare contingenze economiche che impongono maggiore efficienza e flessibilità dell’offerta.
In concreto, l’adozione di modalità assistenziali coerenti con una riduzione dell’ospedalizzazione e della residenzialità sanitaria, orientate verso forme più flessibili e personalizzate di residenzialità sociosanitaria o sostegno alla domiciliarizzazione degli interventi, non possono essere realizzate in partnership con il soggetto privato accreditato, che per sua natura è esclusivamente di tipo sanitario. In alcuni ambiti regionali, inoltre, vige un sistema di compensazione del budget regionale, con redistribuzione delle eventuali economie conseguite da un Dsm (sul budget per l’ospedalità privata accreditata), agli altri soggetti privati accreditati operanti nella regione che abbiano sforato il budget assegnato. Il paradosso che ne consegue è che se il Dsm X promuove un maggiore impegno territoriale e una riduzione dei ricoveri, riceve il “danno” di una maggior spesa per attività domiciliari e sociosanitarie e “la beffa” di un’assegnazione dei propri fondi destinati all’ospedalità privata collocata nell’area del Dsm Y, che invece ha prodotto tassi e durate di ospedalizzazione superiori a quelli programmati. Si tratta con tutta evidenza di una modalità che “cristallizza” l’offerta ospedaliera e residenziale sanitaria e crea un sistema di convenienze che penalizza l’innovazione.

Un altro punto di rilievo attiene alle modalità di invio alle strutture residenziali sanitarie, vero elemento cardine per l’affermazione dei criteri di priorità ed equità d’accesso. Non a caso esse sono regolamentate da uno specifico Accordo Stato-Regioni che testualmente recita: “L’inserimento in una struttura residenziale, nell’ambito del Ssn, avviene esclusivamente a cura del Csm”. Ciononostante persiste in alcune Regioni la possibilità di “auto-invio” da parte dei professionisti delle Case di Cura accreditate, con immaginabili conseguenze sul piano della regolamentazione e del controllo dei ricoveri, e più in generale sul piano della equità di accesso che il sistema sanitario pubblico deve garantire.

La remunerazione delle prestazioni ospedaliere
Un ulteriore elemento critico, riguarda la remunerazione delle prestazioni ospedaliere, residenziali sanitarie e di specialistica ambulatoriale. Per le prime, ferme restando le considerazioni già svolte sull’inadeguatezza della valorizzazione del Drg, andrebbe applicata la norma nazionale che prevede tale modalità di remunerazione sia per i ricoveri ospedalieri ordinari che per quelli in Dh, superando il pagamento su base tariffaria “a giornata”, che evidentemente incoraggia comportamenti opportunistici relativi alla durata di degenza. Per le seconde, occorrerebbe un’azione centrale di monitoraggio e verifica volta a districare la vera e propria “giungla tariffaria” che le varie Regioni hanno in autonomia determinato. In analogia con il “paradosso della siringa”, anche per la residenzialità sanitaria esistono variazioni significative nella remunerazione di una giornata di degenza, che apparentemente obbediscono a un gradiente nord-sud, inverso rispetto a quello della siringa, nonostante il citato Accordo Stato-Regioni fornisca elementi di riferimento sui fattori produttivi da impegnare. Per le prestazioni di specialistica ambulatoriale infine, andrebbe applicato il tariffario nazionale, con i necessari adeguamenti a discapito del pagamento a forfait, che di nuovo incoraggia comportamenti opportunistici poco compatibili con l’efficientamento del sistema.
 
Per quanto attiene ai servizi ed attività residenziali, semi-residenziali e territoriali (di area sanitaria e sociosanitaria) generalmente acquisiti dalla Cooperazione Sociale, la giungla tariffaria è, se possibile, ancora più folta ed inestricabile, come del resto risultano differenziate le varie definizioni di tali attività adottate nelle differenti Regioni. I principali nodi critici in questo ambito riguardano le caratteristiche di flessibilità e personalizzazione che tali servizi ed attività devono possedere per garantire efficacia, caratteristica questa che li rende difficilmente standardizzabili ex-ante. A questo è probabilmente dovuta la grande diffusione di affidi diretti tramite convenzione, rinnovati di anno in anno, nei quali la definizione del costo complessivo segue procedure di composizione che definire opache è eufemistico. Si tratta purtroppo di una modalità utilizzata ancora in numerose Regioni, che lascia spazio a non poche perplessità.
L’applicazione di procedure pubbliche di gara (ex DLgs 163/2006) viene da alcuni considerato elemento di garanzia per le persone assistite, senza far perdere ai servizi erogati le caratteristiche di personalizzazione necessarie. Questo perché, come è noto, in tema di servizi alla persona la legge prevede che la valutazione delle offerte tenga conto della vantaggiosità del prezzo sino ad un massimo del 40%. Almeno il 60% (ma talvolta fino all’80%) della valutazione verte su criteri di qualità, definiti dai professionisti stessi che hanno in carico le persone candidate ad usufruire dei servizi.

Il vero problema risiede semmai nella scarsa competizione per la qualità che si determina tra soggetti concorrenti. Trattandosi di servizi alla persona, che richiedono una forte connotazione territoriale, le gare pubbliche di dimensione europea assumono una dimensione solo formale, essendo del tutto improbabile che una cooperativa dislocata geograficamente lontana dalla regione in cui è in essere la gara pubblica, trovi vantaggioso un appalto, i cui costi sono determinati al 90-95% dalla qualifica e dal tempo / lavoro del personale impegnato. Le cooperative partecipanti saranno quindi quelle storicamente radicate sul territorio, poco interessate a creare conflittualità e tensione verso l’innovazione. La dimensione dell’impegno sarà direttamente proporzionale alla committenza dell’ente pubblico e quest’ultimo potrà incontrare serie difficoltà, quando non aperta ostilità, nel realizzare approcci innovativi che mettano in discussione il fatturato consolidato dalle compagini sociali, eventualmente riunite e rappresentate in organismi consortili.

Questa condizione di oligopolio che si riscontra in sede locale, dove sono presenti pochi players, può essere forse superata, o quanto meno attenuata, stimolando una maggiore competizione per la qualità e l’innovazione, ed eventualmente stimolando la costituzione di nuovi soggetti sociali in grado di acquisire competenze nel settore, attraverso la costituzione di albi fornitori aperti, rinnovabili liberamente nel corso del tempo, cui venga applicato il principio della rotazione, affermato dall’art. 59 del Codice Appalti (D.Lgs. 163.2006), armonizzato con il principio della personalizzazione dell’assistenza. In questo modo si può giungere, nel corso del tempo, alla costituzione di un sistema pluralistico, un quasi-mercato, dove si realizzi una reale competizione e stimolo alla innovazione dei servizi offerti.

Budget di salute
Le alternative, sia sul piano progettuale che amministrativo, esistono e sono state anche oggetto di convincenti sperimentazioni. Si fa qui riferimento al modello del Budget di Salute (BdS), secondo la definizione e le modalità amministrative di applicazione realizzate in provincia di Caserta e descritte in dettaglio altrove[1]. Purtroppo, la fortunata definizione ha generato, come per un diffuso settimanale di enigmistica, numerosi tentativi di imitazione che, ad eccezione delle antesignane esperienze condotte in FVG, hanno spogliato il BdS della sua forza rinnovatrice, adattandolo alle necessità degli apparati amministrativi piuttosto che delle persone con disagio psichico e delle loro famiglie.

Il Modello BdS fa riferimento alle esperienze internazionali relative al c.d. “budget individuale”, ossia al finanziamento reso disponibile ad un individuo con disabilità per acquisire i servizi cui ha diritto nelle aree tipiche dell’integrazione sociosanitaria: casa, lavoro, inclusione sociale. Esso è tipicamente caratterizzato da un’elevata flessibilità, dalla strutturazione sui bisogni, e soprattutto dal non essere legato a un tipo particolare di servizio o ad uno specifico erogatore. Gli obiettivi che esso persegue sono la promozione dell’inclusione ed il mantenimento nel corpo sociale delle persone con disabilità sociale grave, ricentrando l’intera rete dei servizi sociosanitari sul benessere sociale dei cittadini piuttosto che sulla malattia dei pazienti. Attraverso questo modello si è ottenuta la trasformazione di fattori produttivi esterni all’Azienda in fattori interni, gestiti direttamente, con produzione di valore aggiunto e in partenariato con il privato sociale e imprenditoriale, il soggetto stesso e la sua famiglia.

Il modello BdS, sottoposto a valutazione, ha dimostrato incontestabili vantaggi sul piano dell’efficienza gestionale, dell’efficacia nella pratica, dell’economicità[2]. In particolare, esso ha mostrato di essere valido strumento per la riqualificazione della spesa sanitaria e sociale. L’applicazione di tale modello ha consentito inoltre l’attuazione reale del principio della sussidiarietà attraverso la valorizzazione delle risorse formali ed informali, promuovendo ed incentivando il protagonismo delle forme associative territoriali, vero “capitale sociale” della comunità, e degli utenti stessi, che partecipano non più soltanto come consumatori ma diventando a loro volta produttori di beni e servizi .

In tempi di spending review e di prospettati tagli agli acquisti di beni e servizi, l’applicazione del modello BdS può rivelarsi un potente catalizzatore di qualità dell’assistenza e di riduzione degli sprechi, non più sostenibili da un sistema sanitario che voglia continuare ad interpretare al meglio i principi di equità e giustizia sociale.

Fabrizio Starace
Direttore Dipartimento salute mentale -DP, Ausl Modena;
Hon. Lecturer in Public Health, Rfhsm University of London

[1] Starace F. - Manuale pratico per l'integrazione sociosanitaria. Il modello del Budget di salute – Carocci, 2011


[2] Adinolfi P., Starace F., Palumbo R. Oucomes and Patient Empowerment: the Case of Health Budgets in Italy. Journal of Health Management, in press. 

L' "Altra Psichiatria". Le proposte dell'Altra Città per la psichiatria

L'Altra Città: cosa può fare il Comune nel campo della salute mentale

Spostare l'asse dell'intervento riabilitativo nella direzione di una residenzialità a “minore intensità”, ma a maggiore resa in termine di autonomia dei soggetti e di inserimento sociale e lavorativo
Il Comune dovrebbe esigere dalla ASL e dalla Regione che i soldi vengano spesi in maniera appropriata e in grado di dare le risposte migliori. Il Comune dovrebbe individuare e mettere a disposizione immobili per gruppi appartamento e strutture riabilitative.

Quando parliamo di residenzialità psichiatrica intendiamo riferirci a strutture residenziali o semiresidenziali che fanno parte di quella filiera di interventi e tecniche che compongono il percorso riabilitativo psichiatrico. Possiamo sinteticamente classificare le residenze psichiatriche in strutture ad "alta intensità assistenziale” e strutture a “bassa intensità assistenziale". Le strutture comunitarie protette e non protette sono ad alta intensità assistenziale e la maggior parte di loro sono di pertinenza del settore privato. Le case famiglia e i gruppi appartamento sono strutture a bassa intensità assistenziale e sono a carico del pubblico.

Il fabbisogno dei posti letto è stabilito in base a riferimenti normativi che determinano la percentuale di posti letto per 10.000 abitanti. In definitiva in base agli indici presentati nel PSR 2008-2010 (L.R. 5/2008) abbiamo 2 posti letto per 10.000 abitanti!

Il fabbisogno dei setting assistenziali già previsti nel PSR 2008-2010, è così

rideterminato:

�� Residenze riabilitative per la post acuzie 0,6 PL x 10.000 Abitanti

�� Case Famiglia 0.5 PL x 10.000 Abitanti

�� Gruppi Appartamento 0,35 PL x 10.000 Abitanti

�� Residenze Protette 0.55 PL x 10.000 Abitanti

Riguardo ai costi valgono come riferimento i dati pubblicati nel Bura n. 8 della regione Abruzzo del 27/02/2013 che stabilisce un budget per le strutture private. Nella sola provincia di Pescara è previsto un budget per l'anno a cui si fa riferimento di 7.477.383,97 euro così ripartiti: 3.013.438,96 per le strutture di Villa Pini e 4.462.945,01 per Villa Serena. I posti letto sono in totale 226 quindi ognuno costa in media 3.300 euro al mese.

Se guardiamo alla spesa complessiva per la Regione Abruzzo il budget previsto è di 15.965.763,34 euro. Queste spese si riferiscono ovviamente alla spesa per le residenze situate nella Regione Abruzzo a cui vanno sommate le spese per i ricoveri extraregionali di cui non si posseggono dati. E' ragionevole supporre che una struttura riabilitativa in Lazio o in Piemonte abbia un costo relativamente più elevato di quelle abruzzesi.

Per capire i contenuti della nostra proposta occorre aggiungere che alle spese per la residenzialità in campo psichiatrico vanno sommate le spese per i vari progetti riguardanti la salute mentale, per la parte riferita all'inserimento lavorativo dei pazienti con disabilità, come i finanziamenti per il progetto Armonia e le borse lavoro. Valga come dato lo stanziamento approvato nell'Aprile 2009 dalla Regione Abruzzo (Assessore alla sanità Venturoni) di 4 milioni di euro così ripartiti per Asl: Avezzano/Sulmona 412.318,76 euro, Chieti 366.875,55 euro, L'Aquila 386.482,73 euro, Lanciano/Vasto 306.257,85 euro, Pescara 685.565,65 euro, Teramo 842.499,46 euro. Quanto alle borse lavoro: Avezzano/Sulmona 119.800,00 euro, Chieti 81.600,00 euro, L'Aquila 94.500,00 euro, Lanciano/Vasto 116.000,00 euro, Pescara 265.000,00 euro, Teramo 200.100,00 euro.

Ovviamente come lista che concorre alle elezioni del consiglio comunale non possiamo fare riferimento nelle nostre proposte a stanziamenti che sono su base regionale se non in un'ottica di sinergia con la Regione stessa. 

È fondamentale l'intervento dell'istituzione comunale nella ricognizione di strutture alloggiative idonee a svolgere la funzione di strutture riabilitative, così come è fondamentale il ruolo comunale nello stabilire una relazione, in quanto autorità sanitaria, con la ASL di competenza.

L' idea è quella di migliorare l'offerta riabilitativa, razionalizzando gli interventi e nello stesso tempo le spese. Come? Innanzitutto agganciando la residenzialità ad una borsa lavoro, in quei casi in cui il progetto riabilitativo preveda un passaggio a strutture residenziali e nel contempo l'addestramento al lavoro. Tutto ciò mantenendo fermi i capisaldi del percorso riabilitativo che includono, oltre all'acquisizione di competenze sociali, gli assi casa e lavoro. In secondo luogo spostando l'asse dell'intervento riabilitativo, fortemente sbilanciato verso la residenzialità protetta, nella direzione di una residenzialità a “minore intensità”, ma a maggiore resa in termine di autonomia dei soggetti e di inserimento sociale e lavorativo.

Chi opera nel settore sa perfettamente che la soluzione comunità protetta o riabilitativa spesso rappresenta una soluzione che va a supplire la mancanza di risorse e di soluzioni alternative differenti e che invece, in una buona percentuale di casi, il potenziamento dei servizi territoriali e un'offerta di residenzialità “leggera” renderebbero non necessario il ricorso a strutture a elevata intensità. Questo non significa abolire le strutture comunitarie ad elevata intensità di cura ma inserirle in un percorso dove ogni risorsa e ogni mezzo sia utilizzato in modo appropriato. Sappiamo benissimo che spesso i pazienti permangono anni in strutture riabilitative protette per mancanza di soluzioni alternative, con una lievitazione notevole dei costi notevole. Se consideriamo che mediamente un posto letto costa 3-4mila euro mensili, con la stessa cifra potremmo finanziare 4 posti in un gruppo appartamento, abbinando a questo, ove se ne ravvedesse l'opportunità, anche una borsa lavoro.

Un discorso a parte merita Artis, un progetto di integrazione socio-sanitaria, cofinanziato dalla Asl e dal Comune, che prevede l'impiego di figure professionali (psicologi), che fanno riferimento ad Associazioni di familiari di pazienti psichiatrici, come Percorsi e Cosma, i quali si fanno carico, in collaborazione con gli psichiatri della ASL, di progetti riabilitativi individuali, imperniati sull'acquisizione di competenze sociali. Tale progetto rappresenta una risorsa preziosa e va mantenuto e potenziato.

Loredana Di Paola, candidata sindaca L'Altra Città

L'elettroshock fra ideologia e cura

di Franco Cilli

Ormai conosciamo tutti la storia dell'elettroshock e della terapia ellettroconvulsivante (TEC): una scoperta fatta quasi per serendipità. Due tizi, il dott. Cerletti e il dott. Bini decidono di provare sull'uomo l'effetto del passaggio di corrente nel cervello attraverso degli elettrodi posizionati sul cranio, dopo avere a lungo sperimentato tale tecnica sugli animali. L'idea di una possibile utilizzazione terapeutica è venuta ai due dottori, in seguito all'osservazione dell'effetto anestetizzante sui maiali di scosse elettriche al cervello somministrate prima di essere condotti al macello. A dire il vero non era un'idea del tutto peregrina, si usava già il metronidazolo nei pazienti psicotici, per i suoi effetti convulsivanti, nella convinzione che “scuotere” il cervello avesse effetti benefici, e veniva utilizzato lo shock insulinico con le medesime motivazioni. Oggigiorno le indicazioni terapeutiche all'uso dell'elettroshock sono molto ristrette e vengono limitate ai casi dei depressione grave, resistente alle terapie. La presenza di sintomi psicotici sarebbe predittivo di un buon esito al trattamento. Altre indicazioni secondarie sono rappresentate dalla catatonia e dall'ipertermia maligna. In verità viene spesso adoperata più o meno off label anche nei casi di mania, specialmente nelle donne in gravidanza, laddove l'uso dei farmaci è controindicato. La domanda che sorge spontanea per coloro che sono del tutto alieni da pregiudizi su questa tecnica è essenzialmente una: funziona? E se si in base a quale meccanismo? 
A questa domanda non è facile rispondere.
Questo è quanto ho trovato di materiale recente e meno recente, fra articoli e pubblicazioni, in materia di terapie elettroconvulsiva (TEC)
 
Nel 1986 è stata pubblicata una rassegna critica di cinque di tali studi di Crow e Johnston. In essi, condotti tra il 1953 e il 1966, veniva confrontato elettroshock vero con elettroshock simulato. I risultati furono i seguenti: a) solo una particolare patologia, la "depressione delirante" e cioè la "depressione psicotica" mostrava un sostanziale miglioramento con la Tec vera rispetto a quella simulata; b) tale miglioramento non permaneva per un periodo superiore a un mese. Dopo di che i pazienti trattati e non trattati tornavano a essere indistinguibili quanto a sintomatologia. A questo studio va aggiunto un trial del 1985 di Gregory, Slawers e Gill che confrontarono 69 pazienti depressi giungendo alle stesse conclusioni. Nella Consensus conference del 1986 si scriveva: "Gli studi clinici controllati sull'efficacia terapeutica della Tec permettono unicamente di provarne l'efficacia e breve termine nella "depressione delirante o psicotica", nella "mania acuta" e in "alcune forme schizofreniche": affermazione discutibile (visto che i trials riguardano la sola depressione) ma, tutto sommato, contenuta. Invece, nelle "Guidelines" del 1990 ci si limita a citare un generico "consenso" degli psichiatri che praticano l'elettroshock. In tal modo le indicazioni vengono allargate a dismisura: depressione, mania, schizofrenia, psicosi puerperale e quant'altro. Ma in cosa il documento del Consiglio, pur riportando le "Guidelines" dell'Apa, è scientificamente scorretto? Perché le "Guidelines" mostrano che gli americani, pur amanti della Tec, non trascurano che si tratta di "consenso" tra gli psichiatri e non di studi controllati e usano espressioni come "si è visto che...", "esistono esperienze in direzione di..." ma mai viene data come verità ciò che, viene ripetuto, è e resta opinione di alcuni.( articolo di Agostino Pirella sul Manifesto del 18 Marzo del 1997)
 
Assessing the Effects of Electroconvulsive Therapy on Cortical Excitability by Means of Transcranial Magnetic Stimulation and Electroencephalography.


Casarotto S, Canali P, Rosanova M, Pigorini A, Fecchio M, Mariotti M, Lucca A, Colombo C, Benedetti F, Massimini M.
Source

Department of Biomedical and Clinical Sciences "L. Sacco", Università degli Studi di Milano, Via G.B. Grassi, 74, 20157, Milan, Italy.
 
Abstract
Electroconvulsive therapy (ECT) has significant short-term antidepressant effects on drug-resistant patients with severe major depression. Animal studies have demonstrated that electroconvulsive seizures produce potentiation-like synaptic remodeling in both sub-cortical and frontal cortical circuits. However, the electrophysiological effects of ECT in the human brain are not known. In this work, we evaluated whether ECT induces a measurable change in the excitability of frontal cortical circuits in humans. Electroencephalographic (EEG) potentials evoked by transcranial magnetic stimulation (TMS) were collected before and after a course of ECT in eight patients with severe major depression. Cortical excitability was measured from the early and local EEG response to TMS. Clinical assessment confirmed the beneficial effects of ECT on depressive symptoms at the group level. TMS/EEG measurements revealed a clear-cut increase of frontal cortical excitability after ECT as compared to baseline, that was significant in each and every patient. The present findings corroborate in humans the idea that ECT may produce synaptic potentiation, as previously observed in animal studies. Moreover, results suggest that TMS/EEG may be employed in depressed patients to monitor longitudinally the electrophysiological effects of different therapeutic neuromodulators, e.g. ECT, repetitive TMS, and sleep deprivation. To the extent that depression involves an alteration of frontal cortical excitability, these measurements may be used to guide and evaluate treatment progression over time at the single-patient level.
 
Se facciamo una ricerca su PubMed sugli effetti a lungo termine della TEC non c'è molto e i risultati non appaiono definitivi, mentre sembrano appurati gli effetti sulla memoria nel periodo immediatamente succesivo al trattamento e c'è concordanza nel considerare tali effetti transitori.

Valga il seguente studio come esempio.
 
J Affect Disord. 2011 Jul;132(1-2):216-22. Epub 2011 Mar 29.

Retrograde amnesia after electroconvulsive therapy: a temporary effect?

Meeter M, Murre JM, Janssen SM, Birkenhager T, van den Broek WW.
Source

Department of Cognitive Psychology, Vrije Universiteit, Amsterdam, The Netherlands. M.Meeter@psy.vu.nl
Abstract
OBJECTIVE:

Although electroconvulsive therapy (ECT) is generally considered effective against depression, it remains controversial because of its association with retrograde memory loss. Here, we assessed memory after ECT in circumstances most likely to yield strong retrograde amnesia.
 
METHOD:

A cohort of patients undergoing ECT for major depression was tested before and after ECT, and again at 3-months follow-up. Included were 21 patients scheduled to undergo bilateral ECT for severe major depression and 135 controls matched for gender, age, education, and media consumption. Two memory tests were used: a verbal learning test to assess anterograde memory function, and a remote memory test that assessed memory for news during the course of one year.
RESULTS:

Before ECT the patients' scores were lower than those of controls. They were lower again after treatment, suggesting retrograde amnesia. At follow-up, however, memory for events before treatment had returned to the pre-ECT level. Memory for events in the months after treatment was as good as that of controls.
LIMITATIONS:

The sample size in this study was not large. Moreover, memory impairment did not correlate with level of depression, which may be due to restriction of range.
 
CONCLUSIONS:

Our results are consistent with the possibility that ECT as currently practiced does not cause significant lasting retrograde amnesia, but that amnesia is mostly temporary and related to the period of impairment immediately following ECT.

Come si può leggere dalle conclusioni anche per chi è digiuno di inglese, l'amnesia retrograda che residua nel periodo immediatamente successivo al trattamento è data per temporanea. Come già detto c'è accordo unanime nel ritenere la TEC una pratica scevra da effetti collaterali di rilievo. Ci sono voci fuori dal coro ovviamente come quelle di un mio un vecchio professore di neurologia che una volta mi raccontò di essere riuscito a dimostrare che gli effetti sul cervello delle terapia elettroconvulsiva sono permanenti e invalidanti, ma a dire il vero non ho mai avuto nè il piacere nè l'onore di poter valutare questi studi.

La mia esperienza personale sulla TEC è basata sui due mesi trascorsi presso il Dipartimento di Psichiatria di Saint Luois, dove questo genere di terapia era di casa, come lo era e lo è tuttora in tutti i dipartimenti di psichiatria americani. A quel tempo avevo ancora parecchie riserve sull'elettroshock e confesso che assistetti alle sedute di terapia con una certa riluttanza. Mi colpì l'estrema professionalità e il metodo in cui tutte le operazioni venivano condotte. L'intervento era eseguito da un'equipe ben attrezzata di medici e di infermieri in una moderna saletta stile sala operatoria, con il paziente sdraiato su una comoda poltrona con posizioni regolabili, attaccato ad una flebo. Lo psichiatra anziano, responsabile del Servizio appariva incredibilmente affaccendato, sebbene alla fine il suo unico contributo fosse quello di regolare adeguatamente la posizione della poltrona. Ciò che mi colpì maggiormente fu l'aspetto di cane bastonato del giovane resident, lo specializzando, la cui unica funzione era quella di premere il tasto che attivava la corrente. Il tutto avveniva in pochi minuti: appena il paziente era pronto e addormentato a dovere, c'era un attimo di silenzio, lo psichiatra anziano faceva un cenno al giovane il quale di rimando premeva il pulsante, una scossa e via, avanti il prossimo. Non c'era nulla di tragico né di doloroso in tutto ciò. Una normale ed asettica pratica medica. I colleghi americani erano entusiasti dell'elettroshock, e non riuscivano a capire le mie titubanze e le resistenze del mondo accademico italiano. Mi mostrarono un mole incredibile di studi in cui si magnificavano le virtù della TEC e mi raccontavano di quanti pazienti soprattutto colleghi li implorassero addirittura di sottoporli a tale terapia per guarire più in fretta. Non mi convinsi del tutto, ma cominciai a cambiare opinione. In America la TEC sembrava fare miracoli sui depressi.

Di tanto in tanto vengono fuori studi che cercano di dimostrare l'utilità della TEC anche nella schizofrenia, ma anche qui siamo lontani dall'apparire convincenti a dal produrre dati sufficientemente significativi a supporto di tale tesi. L'ultimo studio in merito e dei cinesi. Non lo riporto integralmente per brevità.  

(New Insights From China on the Efficacy of ECT in Schizophrenia. McDonald WM. Source From the J.B. Fuqua Chair for Late-Life Depression, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Emory University, Atlanta, GA).Chi avesse curiosità in merito può leggere l'abstract su PubMed.

In definitiva stiamo parlando dell'efficacia della TEC dando per scontato che sia una terapia somatica come tante altre, uno strumento sulla cui efficacia c'è ancora un dibattito aperto, ma sebbene con le dovute riserve, utilizzabile al pari degli altri. Purtroppo il discorso sulla TEC non è così semplice e per la verità non lo è mai stato. Sulla terapia elettroconvulsiva grava il peso dovuto ad una storia che si intreccia con la storia della psichiatria stessa e della quale la TEC è divenuta uno dei simboli più discussi, un'icona che viene variamente associata agli evi bui della psichiatria, quando questa coniugava una netta connotazione organicista con una visione classista della società. Il “tecnico della cura”, l'alienista, era l'agente di uno status sociale dove gerarchia dei ruoli e del sapere si identificavano: la conservazione dello status quo e quindi il controllo sociale erano direttamente connessi alla pratica psichiatrica: curare significava anche mantenere un ordine precostituito. Questo è stato forse il più grande equivoco della psichiatria, e nel momento in cui il paradigma psichiatrico è stato sopraffatto da una visione più “umanista” della società e da spinte egualitarie, la sua rovina ha trascinato con se anche l'idea stessa delle cura. La follia divenne anch'essa una creazione aritificiale, frutto della divisione sociale del lavoro e della gerarchizzazione della società. L'elettroshock, per le immagini crude che evocava e per la sua pretesa di considerare l'essere un soggetto da curare attraverso una grezza manipolazione del suo cervello, diventò il simbolo di una pseudoscienza che altro non era se non ideologia del potere. A tutt'oggi non si riesce a separare l'elemento di cura della TEC dalla sua storia originaria. La TEC, per molti fra gli addetti alle cure o componenti della società civile che siano, è un simbolo nefasto che evoca una reazione condizionata di rigetto senza possibilità d'appello. Eppure da tempo abbiamo superato l'idea della psichiatria come “ancella della rivoluzione”, in quanto capace di assumere su di se le contraddizioni del conflitto sociale, e come mero strumento di un cambiamento radicale della società. Da tempo la psichiatria ha riconquistato la sua autonomia, a volte purtroppo riprendendo anche i vecchi vizi del passato, da tempo si è ricreato un suo spazio proprio nel novero delle discipline mediche. Oggigiorno è arduo ribadire un rifiuto della TEC sulla base di una sua invasività o pretesa di curare agendo su un substrato biologico. Cosa altro fanno i farmaci, che nessuno ormai mette più in discussione, se non agire sulla biologia dell'organismo? Di certo non è più possibile oggi pensare alla psichiatria come una terapia unicamente psicologica, e quale invasività di una tecnica, peraltro allo stato attuale non più eseguita in modo crudele come un tempo, e totalmente priva degli aspetti punitivi che spesso la caratterizzavano, può giustificare un suo rifiuto, senza una valutazione attenta dei costi benefici? Se l'invasività della tecnica fosse l'unico parametro, allora dovremmo chiudere i reparti di chirurgia. Perché allora la sola evocazione di questa tecnica causa reazioni riflesse di rifiuto e di riprovazione? Credo che la risposta sia insita nella stessa domanda: i riflessi non hanno nulla di razionale, attingono alle profondità biologica dell'essere umano e mutano solo al mutare del contesto culturale e ambientale in cui si sono formati e sono perlopiù sordi ai richiami della ragione.

Da parte mia valuto la TEC senza atteggiamenti pregiudiziali e dal momento in cui ho accettato l'idea di una cura e quindi di una nosografia psichiatrica dal quale far derivare la necessità della cura stessa, ho accettato anche l'idea che le cure vadano valutate in base a obiettivi preposti e risultati. Discutiamone, ma con la consapevolezza che oggi la partita che si gioca è un'altra, ed è quella di un diritto alla cura che viene costantemente minacciato e messo in forse da logiche di mercato spietate, che nulla hanno di neutrale, mascherate da stato di necessità. Una volta superato il rischio che la psichiatria, già considerata la cenerentola della medicina, venga ulteriormente spogliata di risorse, possiamo concentrarci sulla direzione da imporre alla pratica clinica e ai risvolti sociali, psicologici ed assistenziali che questa disciplina raggruppa in sé. 

Riabilitazione psichiatrica e Kung-fu (repost, 30 Gennaio 2011)

da doppiamente

Come mi ha spiegato un mio amico cinese, se non ho capito male, Kung-fu nella lingua dei mandarini significa “fare qualcosa” in un senso molto generale. Ecco fare qualcosa di assolutamente generico è un po' il mantra della riabilitazione psichiatrica. Altro che Spivak, Ciompi o la Terapia Psicologica Integrata di Brenner, quando nei Centri di Salute Mentale (CSM) si decide di fare qualcosa che abbia una parvenza di riabilitazione, la scena è una sorta di brain storming per menti vacue, dove ognuno partorisce una sua idea indipendentemente dall'osservanza di protocolli, tecniche sperimentate, linee guida ecc. Si alza qualcuno e dice: propongo la montagna terapia, mio cugino mi ha detto che va molto soprattutto nei CSM della pianura padana, ci sono anche pubblicazioni in merito...Un altro se ne viene fuori con gli scacchi, vuoi mettere la stimolazione cognitiva, l'infermiera obesa, tira fuori il corso di tombolo, una cosa fantastica, da fare subito dopo il corso di cucina. Tutto bello ed entusiasmante soprattutto per la primaria che ogni giorno ti pungola perché bisogna trovare i pazienti per fare il tale corso altrimenti non si va sui giornali locali. Hai voglia a dirle che non sono loro a doversi adattare alle nostre esigenze, semmai dovrebbe essere il contrario.

Naturalmente molti corsi sono disertati dai pazienti e molti altri sono frequentati di malavoglia e solo perché c'è un rapporto di soggezione fra medici e certi pazienti. La riabilitazione, quella seria e quella meno seria si scontra quasi sempre con la volontà del paziente, che nella maggior parte dei casi preferisce passare il tempo a fumare e a desiderare qualche donna o uomo che mai si sognerebbe di toccarli nemmeno con un canna appuntita. La volontà come tutti sanno è una delle proprietà umane che viene intaccata per prima nelle malattie gravi come le psicosi schizofreniche, allora occorrerebbe riabilitare per prima la volontà se si vuole avere qualche possibilità di successo. Come fare? Kung-fu.

A essere sinceri una volta ho organizzato un torneo fra CSM della regione dove giocavano pazienti, medici e infermieri e ho notato enormi benefici, sia nei medici che nei pazienti. Molti ragazzi che non socializzavano più con nessuno, si sono fatti prendere dall'entusiasmo e hanno cominciato a insultarsi allegramente fra di loro, ragionando anche di tecniche di gioco. Altri che non avevano mai visto una doccia, dai e dai alla fine sono riusciti a superare il pudore e la timidezza e a farsi la doccia insieme agli altri. Significa che il calcetto è una terapia riabilitativa valida di per sé? Non credo, ma comincio a pensare che in ogni caso funzioni più del Serenase per certi pazienti. Kung-fu.

Certo applicare i dettami di Spivak forse sarebbe meglio, ma dalle nostre parti gli amministratori non amano i nomi slavofoni o che suonano tali, non si sa mai, quella è gente strana. L'unica sacerdotessa del metodo Spivak che avevamo è dovuta scappare a gambe levate dall'Abruzzo e tornarsene il Emilia. Eppoi non siamo la Svizzera qui, non c'è il setting adatto, non ci sono strutture, personale ecc. Inoltre La dottrina parla di “assi della casa e del lavoro” attorno ai quali ruota la riabilitazione stessa. Chi gliela da la casa e il lavoro agli psicotici? Non rimane che una cosa.

Kung-fu.

 

La violenza della malattia. Il Dr House e la psichiatria (repost)

 

da doppiamente

Tempo fa ho visto un episodio del Dr House, che in preda ad allucinazioni visive terrificanti (vedeva la ragazza morta del suo migliore amico), credendo di essere diventato psicotico, malgrado la consapevolezza di malattia non si associ alla psicosi, si provoca un coma insulinico per scacciare il fantasma che lo perseguita e guarire così dai sintomi di quella malattia così come si guarisce da una polmonite.
House è l’esempio perfetto del pragmatismo che utilizza tutti i mezzi a disposizione per risolvere un problema nella maniera più efficace senza troppe complicazioni di tipo ideologico o deontologico.
Il gesto di House, al di là dell’aspetto fantasioso e troppo rigidamente consequenziale delle sue deduzioni, da l’idea di come sia impossibile considerare determinati fenomeni in campo medico, al di fuori di un contesto sociale e culturale che ne definiscono non tanto l’attendibilità in termini scientifici, quanto l’alone emotivo e i contenuti di potere che essi esprimono.
Il ruolo dei medici e degli psichiatri dei primi del novecento riflette un’asimmetria all’interno del corpo sociale, dove il “tecnico” deputato alla cura, nella fattispecie il medico alienista, era anche depositario di un potere assoluto sui malati delle classi inferiori. Un potere che si esercitava col diritto di abusare del malato e sperimentare su di lui qualsiasi cura. Il primato della medicina era anche il predominio sulle vite dei matti appartenenti ai ceti bassi, che rivestivano il ruolo ambivalente di malati e perturbatori sociali al tempo stesso. Elementi infetti da tenere isolati dal resto della società.
L’errore più grande è quello di associare le pratiche che i medici usavano ai ruoli e alle finalità di una società classista e razzista ed anche a un milieu intriso di terrore e di intimidazioni. Presi di per sé le terapie somatiche quando non sono eccessivamente brutali rivestono un ruolo neutrale. Certo il coma insulinico è brutale, ma anche gli interventi chirurgici o la chemioterapia lo sono, eppure nessuno si sognerebbe di proibire né gli uni né l’altra.
Intendiamoci non voglio affermare l’idea che bisognerebbe rivalutare il coma insulinico o l’ETC ( su quest'ultimo ci sarebbe molto da dire), voglio solo affermare che la violenza della psichiatria è stata e continua in casi sporadici ancora oggi, a essere principalmente una violenza istituzionale e sociale, che deve essere disgiunta dalle pratiche da essa adottate, almeno da quelle che non hanno un valore punitivo ma esclusivamente terapeutico. Per queste ultime vale il principio dell’efficacia provata con i criteri della scienza e non quello della ripulsa scatenata dalle immagini cruente che essi evocano. Il loro contenuto di violenza e di abuso è commisurato unicamente alla loro inutilità e all’arbitrarietà con cui vengono usate.
Purtroppo quando si parla di psichiatria si finisce per considerare un solo aspetto di questa, ed è quello riguardante la seconda parte della biografia di chi è affetto da malattie mentali, quello cioè inerente alla stratificazione della malattia e alle modificazioni irreversibili che essa provoca nella personalità dell’individuo.
Basaglia si è occupato di questo secondo tempo, ed ha ritenuto giustamente che nella fase di cronicità della malattia mentale, l’aspetto preponderante è il recupero della libertà e della dignità dell’individuo, poiché il problema a quel punto è unicamente quello di fare in modo che il malato e la società in cui egli è cresciuto, riescano a convivere nella maniera migliore possibile con ciò che l’individuo stesso è diventato. Lo stigma sociale e l’istituzionalizzazione inoltre, erano considerati essi stessi fattori favorenti l’instaurarsi di processi di cronicizzazione della malattia, da qui l'abolizione dei manicomi.
Si dirà che ciò che uno diventa è anche il frutto del contesto sociale in cui vive, e quindi diventa prioritario cambiare alla radice quello stesso contesto, ma tutto ciò è riduttivo e ci riporta alle sciagurate tesi della malattia mentale come prodotto della divisione in classi della società. L’atteggiamento della società nei confronti della malattia mentale e l'ordinamento sociale su cui essa si regge, condizionano il destino delle persone in maniera decisiva, ma raramente  sono causa diretta di malattia.
I basagliani odierni sono in larga parte ignari dei progressi della ricerca in campo medico-scientifico e sono tremendamente sospettosi verso qualsiasi fenomeno o atteggiamento in odore di organicismo. Se consideriamo la psichiatria come in ogni altra branca medica, non possiamo non tener conto che esiste una fase acuta della malattia e una fase cronica. L’aspetto terziario della malattia coinvolge processi di natura sociale e politica, e qui occorre certamente intervenire, ma l’aspetto primario richiama principalmente l’essenza biologica dell’umano, un’essenza che contiene in fieri la possibilità di ammalarsi a prescindere dalle appartenenze di classe e dal contesto sociale in cui vivi. Non possiamo ignorare quest’aspetto a meno di non voler considerare la cura del malato psichiatrico una ritualità che potrà essere addolcita dall’umanità di psichiatri democratici, ma non porterà mai a nessun reale progresso.
La violenza della malattia non è inferiore alla violenza delle istituzioni, anche se è una violenza neutrale.(F.C.)

Il tentato suicidio in psichiatria: fra decisionismo e garantismo

da Doppiamente

Una delle bestie nere degli psichiatri sono i cosiddetti TS: i tentati suicidi. L'infermiere del PS o il medico di turno nella maggior parte dei casi ti chiama e si esprime in maniera rituale: "c'è una (la maggioranza di casi sono donne) che si è impasticcata, sembrerebbe un atto dimostrativo, comunque..." Comunque sottintende che occorre una consulenza specialistica, non si può certo trascurare l'eventualità che sia una cosa seria e ad ogni modo come si suol dire se uno ha fatto un gesto dimostrativo c'è sicuramente dietro un disagio di cui occore farsi carico. Corri in PS. e mentre vai già ti ripassi mentalmente il protocollo con i suoi algoritmi. Lavanda gastrica, esami ematochimici, anamnesi accurata, colloquii coi familiari, se occorre consulenza internistica o neurologica ecc.:"se ne ha prese tante, va in Medicina ci mancherebbe, occore stabilizzare il quadro clinico, e poi lì da noi si sa un paziente critico è a rischio". Arrivi e trovi la ragazza o la donna matura disperata, in lacrime oppure con aria dimessa e contrita, raramente spavalda o rivedicativa, o il ragazzo giovane col telefonino in mano che cerca di rintracciare qualcuno, possibilmente l'amica delle ragazza che lo ha appena lasciato, diamine che si sappia in giro cosa ha fatto e perché. Qualche volta invece trovi volta la donna maltrattata col marito alcolista, altre volte il marito geloso convinto del tradimento della moglie o viceversa, o quello appena piantato in asso, e potrei continuare. Raramente, molto raramente ti trovi di fronte un TS con dietro una storia di fallimenti, depressione, psicosi, degrado e quant'altro, dove il tentativo letale è fallito per pura fatalità. A quel punto sei ad un bivio: l'immaginario assume le forme di aule di tribunali dove sei chiamato a rispondere sul perché non hai ricoverato un paziente o una paziente a rischio di suicidio o al contrario perché hai privato della libertà una persona che a conti fatti accettava le cure a domicilio e non presentava le "gravi alterazioni psichiche" necessarie per un TSO. Il mestiere dello psichiatra è questo: devi saper bilanciare le istanze garanttiste con quelle interventiste e custodialistiche e comunque agisci rischi sempre di avere torto.Ricoverare o no? Molti colleghi non ricoverano, ma fanno addirittura firmare ai pazienti il foglio di consulenza in cui lo stesso dichiara sotto la sua responsabilità di aver compiuto un gesto dimostrativo. Roba da matti, ma c'è da capirli. Altri non ci pensano due volte e ricoverano sottolineando il rischio di reiterazione del gesto. Il più delle volte ci si arrabatta con le parole: "la paziente si mostra critica nei confronti del gesto compiuto, che presenta tutti gli aspetti di un atto dimostrativo, anamnesi negativa per disturbi psichiatrici, esame psichicio negativo ecc ecc". Guai a nominare la parole suicidio, meglio succedanei o sinonimi fantasiosi: "tentativo autosoppressivo", "ingestione incongura di farmaci", "gesto autolesivo" ecc. Dopo il colloquio di rito con il paziente segue l'inevitabile il colloquio con i familiari, per sviscerare il problema ovviamente, ma anche per la segreta speranza di una collusione  con questi, in modo da potergli affidare la/il malcapitata/o senza essere costretti a rinchiuderla/o in gabbia inutilemente, e evitando al tempo stesso  il rischio di denunce. Quando non si può evitare il ricovero a causa di un'ingestione massiccia di farmaci e dell'instabilità del quadro clinico si tenta la carta del ricovero in  Medicina, meglio della psichiatria in fondo, con l'inevitabile corollario di comicità del collega che inviperito per una rogna in più da gestire, ti chiede di certificare che non ci sono rischi che il paziente si butti dalla finestra, "sai è già successo... "

Che dire, il tentato suicidio come la metti metti è un dramma, occorre solo cercare di non trasformarlo in una farsa. Magari qualche psichiatra e qualche psicologo in più non guasterebbe nei servizi pubblici, come pure delle linee guida più chiare e un miglior coordinamento con il PS.

Basaglia e l'antipsichiatria

I camosci e la psichiatria

“Camosci”. E’ il termine che le guardie carcerarie usano per designare i detenuti. Non so immaginare perché a qualcuno, probabilmente una guardia, in un tempo più o meno remoto, sia venuto in mente di associare i detenuti ai camosci, forse a causa dell’idea di movimento frenetico e veloce che i camosci danno, che è il tipo di movimento che si vorrebbe associato a chi è recluso e deve solo correre e non fare domande. Una volta il mio istruttore in palestra, una guardia carceraria con l’hobby delle arti marziali -per una sorta di strana combinazione mi sono trovato come istruttore un secondino - venuto a conoscenza del mestiere che faccio mi ha detto scherzosamente: “ tu sei uno di quelli ‘accamosciati’ ?”.Intendeva dire se ero uno di quelli che stanno dalla parte dei detenuti, quindi partigiano di una guerra che vede le guardie opposte a detenuti e operatori delle “scienze umane”. Gli psichiatri, in effetti, hanno un ruolo ambiguo, strettamente legato alla propria cultura e alla propria inclinazione personale, che li rende abili a rivestire sia il ruolo di custodi dei camosci e quindi compagni d’arme delle guardie, che quello di umanisti tormentati dalla sorte degli ultimi e faticosamente impegnati a trovare una via per redimerli.

Nel mio reparto, dove vengono ricoverati pazienti psichiatrici in fase di acuzie a volte mi sento un secondino anch’io.  Questo è un fatto singolare ed anche beffardardamente ironico. La mia storia personale mi pone agli antipodi di un ruolo concepito come controllo sociale e repressione. Eppure non è questione di biografie individuali, inclinazioni, geni, volontà. Come ci ha descritto molto bene Goffman è l’istituzione totale che forgia gli individui che a vario titolo ci sono dentro, a sua immagine e somiglianza. Lo vedo quotidianamente su me stesso e sugli operatori che lavorano insieme a me. Il reparto e le istituzioni psichiatriche in generale, dovrebbero essere dei luoghi quanto più aperti,  spazi dove le energie che provengono dal corpo sociale possano fluire liberamente, agorà nelle quali, pur nel rispetto dei ruoli e delle competenze, la sofferenza e l’emarginazione vengano portate alla luce del sole, e i metodi usati per combatterla quanto più possibile dibattuti e condivisi da tutti. 
La psichiatria in sé dovrebbe essere un luogo aperto. Chi ci lavora deve essere costantemente coinvolto nella cura nell’elaborazione di strategie volte a restituire dignità e salute ai pazienti. Se prevale l’aspetto custodialistico e l’estraniazione dei soggetti che operano e vivono all’interno delle istituzioni, il risultato non può che essere quello di produrre guardie e camosci. Il manicomio rivivrà in una sorta di nemesi dove ogni suo pulviscolo disperso riacquista vita e riproduce chiusura e alienazione.

Gli infermieri del mio reparto hanno imparato il termine camosci e spesso lo usano nei confronti dei pazienti. Mi sono accorto che molti di loro vedono i pazienti come una controparte, perché mai nessuno li ha coinvolti nei processi di cura e nelle strategie d’intervento. A essi è stata lasciata come unica mansione quella dei custodi e dei repressori di comportamenti violenti. Alla fine si sono tramutati in guardie e vedono nei pazienti la causa delle loro frustrazioni e considerando le loro richieste e i loro comportamenti con fastidio, senza chiedersi se  questi siano espressioni di un disagio di cui farsi carico. 
Non voglio esimermi dalle mie responsabilità, la colpa ricade in parte anche sulle mie spalle, sebbene un sistema non possa essere cambiato da una sola persona.

Cercherò comunque, per quanto potrò, di restare umano.

Basaglia non basta

postato su doppiocieco il 7 Febbraio 2010

Voglio dirlo con franchezza: stimo molto Basaglia, persona che per me è stata e continua a essere un punto di riferimento essenziale per la chiarezza del suo ragionamento e per la fattività del suo agire. La grandezza dell'uomo risiede principalmente nella sua capacità di interpretare con incredibile senso dei tempi il periodo storico in cui è vissuto, utilizzando quella “cassetta degli attrezzi” che la tecnologia sociale e le conoscenze scientifiche del tempo gli fornivano. Con altrettanta chiarezza devo però dire che non mi appassiona per nulla l’evocazione retorica di buoni sentimenti di stampo deamicisiano costruita attorno alla sua figura, e nemmeno la stucchevole rievocazione delle azioni di eroi muti e solitari contro il potere.

Trovo questo miscuglio grottesco di narrativa del cuore e manifesto politico, alquanto irritante, una roba utile a riprodurre dicotomie visionarie, buone a scaldare gli animi di chi ha bisogno di storie di oppressi e oppressori con l’immancabile lieto fine.

Si ignora o si finge di ignorare la complessità di un fenomeno che non può essere scorporato dai suoi aspetti biologici e psicologici e soprattutto da una seria analisi scientifica. Si ignorano altresì gli aspetti politici.

I manicomi andavano chiusi, erano un’aberrazione umana e un controsenso scientifico come lo stesso Basaglia sosteneva, e andavano sostituiti con strutture più idonee a soddisfare i bisogni di una società aperta, attenta e ai diritti delle persone, alla loro dignità e al loro benessere. Se gli strumenti adottati per rimpiazzare i manicomi e soprattutto la cultura che li sorreggeva, si sono rivelati inadatti e insufficienti, la colpa non può essere attribuita solo alla pigrizia intellettuale o alla perseverazione nell’uso di “cassette degli attrezzi” ancora pieni della ruggine manicomiale, ma al rifiuto per anni, di considerare la psichiatria in una visione unitaria, che oltre ad accogliere istanze sociali rispecchiasse un’organizzazione confacente alle sue diverse competenze e attitudini. Tutto ciò ha spesso determinato false dicotomie, come quelle fra psichiatria biologica e sociale, come se la malattia avesse una sola dimensione.

Le malattie psichiatriche hanno peculiarità che non sono paragonabili a quelle di altre malattie, per le loro conseguenze sociali e i loro risvolti psicologici, ma vanno tuttavia considerate in ambito unitario, pena la delega al sociale e a narrative consolatorie e intimistiche di tutto il carico di una sofferenza che non può essere affrontata con la retorica della partecipazione attiva delle comunità (sebbene indispensabile) o della dedizione di medici e operatori.

Questo discorso non vuole gli ignorare gli spetti restrittivi, coercitivi ed anche violenti della psichiatria, ma bisogna sgombrare il campo dalla retorica e dall’ideologia. La contenzione, per dirla in parole povere, il legare il paziente a letto, è una cosa obbrobriosa,...ma dobbiamo ragionare anche dell’aspetto terapeutico della contenzione, altrimenti sembrerà un arbitrio senza senso e una violenza gratuita. La contenzione è considerata una misura terapeutica ed esiste una gradualità basata sulla gravità dello stato di agitazione del malato, con cui va applicata. In altre parole la contenzione non è diversa concettualmente dal fare un’iniezione in caso di agitazione (quella che una volta veniva definita "camicia chimica"), sebbene si diversifichi enormemente da questa nei suoi aspetti simbolici. Non dimentichiamoci che la legge 180 di Basaglia, poi confluita nella legge 833 contemplava un aspetto fortemente coercitivo come il TSO. Se però consideriamo il contesto storico in cui è stato proposto ci accorgiamo che lo stesso costituiva un notevole avanzamento rispetto alla legislazione del tempo e che la sua filosofia ispiratrice era quella di consentire la cura anche di coloro temporaneamente non in grado di decidere per sé.

Il problema vero è come eliminare gli aspetti coercitivi della psichiatra, tenendo conto dell’impianto fragile su cui poggia la maggior parte della psichiatria italiana, dove la coercizione assume spesso un ruolo di supplenza a carenze organizzative, di formazione del personale e insufficienza di mezzi. 

Parlando di coercizione, per scendere nel concreto, allo stato attuale dei fatti è praticamente impossibile non tenere chiuse le porte di un SPDC (Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura), perché malgrado i pazienti volontari usufruiscano del diritto di qualsiasi altro paziente ricoverato, compreso quello di uscire dal reparto, sappiamo benissimo che molti dei pazienti volontari di un reparto psichiatrico non sono affatto autonomi a causa del loro stato di angoscia e di dissociazione. La responsabilità dell’allontanamento di questi pazienti dall’Ospedale, con i rischi connessi al loro stato, ricadrebbe inevitabilmente su medici e infermieri, che ne dovrebbero rispondere alle autorità giudiziarie (malgrado l’assenza di qualsiasi reato) e soprattutto ai familiari dei pazienti, spesso molto poco comprensivi riguardo a presunte disattenzioni del personale di cura, quegli stessi familiari che magari in altri contesti si battono per maggiori diritti dei pazienti psichiatrici.

Gli operatori psichiatrici, eccezioni a parte, non sono un branco di aguzzini, ma subiscono anch’essi le contraddizioni di un sistema  in teoria valido, ma ormai cristallizzato in logiche che appaiono lontane dalla dimensione privata dei pazienti. Lo psichiatra si trova inevitabilmente fra incudine e martello, dovendo farsi carico di bilanciare gli aspetti coercitivi con quelli della tutela e del rispetto dell’individuo, sapendo che comunque agirà sarà esposta a critiche da un fronte o dall’altro.

Un Dipartimento Psichiatrico si definisce come un insieme di strutture semplici e complesse che in teoria dovrebbero agire in modo sinergico, allo scopo di affrontare la malattia mediante un approccio multidimesionale, dipendente dallo stato della malattia stessa e dalla sua complessità. La realtà dei fatti è che in molti casi gli organismi dei Dipartimenti assumono la forma di un fortino assediato, esposto all'assalto di nuovi conquistatori sul versante esterno e minato sul fronte interno da lotte intestine per il potere. Il rischio è che il malato e la sua sofferenza, contino ben poco. 
Tutta la medicina, psichiatria compresa è una enclosure recintata dalla politica e soggiace alle sue logiche lottizzatorie. È la realtà di tutte le istituzioni pubbliche italiane. Uno spazio di progettualità autonoma, separata dalle logiche della politica e centrata sui bisogni reali delle persone, è una rarissima eccezione. Le cose che si fanno nella pratica quotidiana sono spesso un fare per il fare il fare, buono per le manifestazioni pubbliche, dove ci si profonde in una retorica struggente con discorsi ricolmi di commozione (e di autoincensamento), magari dopo l’ennesima recita teatrale dei matti del proprio piccolo feudo o della mostra dei loro quadri.
Per essere chiari ed evitare possibili (nuove) denunce a questo blog, dirò che il mio discorso è assolutamente astratto e prescinde da realtà particolari.

La riabilitazione è una scienza "morbida" forse, ma non per questo meno seria. In alcuni servizi viene fatta seriamente e con impegno, in altri, chiamano riabilitazione è un misto di intrattenimento e buona volontà condite con pratiche ardimentose come la pet therapy, il torneo di calcetto, l'ippoterapia e la montagnaterapia. Il tutto in maniera totalmente indipendente da qualsiasi progetto individualizzato. I pazienti, a volte entusiasti  a volte annoiati, molto spesso sembrano un gruppo di vacanzieri da villaggi vacanze.

C’è poi alla fine il capitolo sulla terapia farmacologica e sulle terapie somatiche. I farmaci servono? L’ECT e magari la TMS* servono o sono pratiche disumanizzanti? È un argomento che ho già affrontato in un precedente post e non credo sia il caso di ripetermi. Quello che vorrei fosse chiaro è che è indispensabile liberare la psichiatria dal morbo della politica e permettere un discorso serio sul suo ruolo e sui suoi approcci alla malattia in una visione unitaria.

Gli SPDC rappresentano a mio avviso una concezione da superare, sono l'esatta rappresentazione terrena dell'eterno conflitto fra libertà e necessità: necessità di cura e libertà di sottrarsi all'istituzione come dispositivo di controllo "biopolitico". Si può forse immaginare in alternativa all'SPDC una comunità aperta che accolga i malati in fase di acuzie, ma non si può ignorare la componente biologica della malattia e la necessità in taluni casi dell’approccio medico e farmacologico, e al momento l'SPDC appare l'unica soluzione praticabile. La coercizione si può evitare, ma chi glielo dice al manager della ASL che occorrerebbe il quadruplo del personale?
Riguardo poi al reinserimento in ambito sociale ed al recupero delle abilità perdute a causa della malattia, si può e si devono ampliare le risorse per la riabilitazione, ma lo si deve fare seguendo metodologie rigorose, senza lasciare spazio all’improvvisazione e soprattutto curando la formazione del personale.
Si può fare tutto questo senza ignorare che alcune malattie abbisognano di approcci che richiedono competenze diverse, dalla semplice empatia all'uso di presidi strumentali e farmacologici La depressione richiede cure adeguate, farmacologiche e psicoterapiche, auspicandis di non cadere nelle mani del lacaniano o del fagiolino di turno. Taluni sindromi neurologiche o mediche si manifestano con sintomi psichiatrici. Occorrono competenza clinica e capacità di diagnosi differenziale. Occorre infine dare spazio anche alla ricerca di laboratorio e all’epidemiologia per mettere a punto nuovi e più efficaci strumenti di cura. Quando parlo di visione unitaria in definitiva, mi riferisco a un contesto dove sia possibile mettere insieme competenze diverse in una visione laica e rispettosa della scienza.
Non ho affrontato il capitolo costi, ma è ovvio che un “progetto dedicato” per ogni singolo paziente ha dei costi elevatissimi. Se si vuole davvero evitare che l'ospedalizzazioni sia l'unica scelta occorrono investimenti ingenti. Se vogliamo evitare che gli aspetti coercitivi svolgano un ruolo di supplenza, occorre personale preparato e motivato, con un rapporto operatore/paziente di almeno 1 a 1. Laddove si riesca a stabilire una relazione centrata sui bisogni individuali, anche la coercizione, alla volte inevitabile, può assumere un senso.

Mi rendo conto che in poche righe sto cercando di comprimere una realtà difficile da afferrare nella sua interezza, ma è necessario che tutti noi facciamo uno sforzo di comprensione per non lasciare fuori aspetti della psichiatria niente affatto secondari. Il rischio è che sull’onda dell’emotività si privilegi l’aspetto della libertà in modo astratto, senza fare nulla di diverso per liberare realmente il malato psichiatrico dalla sua sofferenza.

Basaglia forse aveva ragione. È inutile interrogarsi sulle cause (spesso inconoscibili) delle malattie psichiatriche, quando abbiamo davanti agli occhi una sofferenza che non può essere curata indossando un camice, ma restituendo rispetto e dignità alle persone. Tuttavia sappiamo benissimo che molte delle persone che vivevano dei manicomi avevano perso anche la capacità di essere liberi e non è bastato aprire le sbarre per restituire loro dignità. 
I manicomi di oggi sono meno visibili e più subdoli, ma non meno rovinosi. Per fare in modo che siano aboliti del tutto dobbiamo aprirci anche a ciò che è apparentemente inconoscibile.   

*La Stimolazione magnetica transcranica (TMS) è una tecnica non invasiva di stimolazione elettromagnetica del tessuto cerebrale. Mediante questa tecnica, è possibile studiare il funzionamento dei circuiti e delle connessioni neuronali all'interno del cervello, provocando uno squilibrio piuttosto ridotto e transitorio. È possibile adottare anche questa tecnica in modo ripetuto, ciclicamente, per trattare disturbi psichiatrici e neurologici quali la depressione, le allucinazioni, il morbo di Parkinson etc.; gli studi su questi presunti effetti terapeutici sono stati tuttavia condotti, finora, sono su scala ridotta ed hanno dato risultati contrastanti

Antipsichiatria

L’antipsichiatria è un’ideologia come tante altre e non è dissimile da quelle ideologie e sistemi di pensiero che l’hanno generata.
Suonerà strano che un blog che dichiara la sua appartenenza all’area della cosiddetta sinistra, prenda di mira l’antipsichiatria, visto che “l’antipsichiatria” è stata sempre identificata con l’essere alternativi al sistema dominante. Questo blog, d’altro canto, vuole andare al di là dei luoghi comuni che vedono la cultura antagonista fatalmente legata a ideologie e ciarlatanerie varie. Ci interessa in altre parole snidare quelle forme di irrazionalità che rappresentano, purtroppo da tempo, il marchio di fabbrica di una certa sinistra, costringendola dentro la morsa di automatismi beceri e controproducenti, i quali hanno ben poco di alternativo.

L’antipsichiatria è un’ideologia che paradossalmente adopera le stesse armi che la propaganda di regime utilizza quando vuole screditare un gruppo politico o un orientamento di pensiero: prendono alcuni casi singoli, con evidenti connotazioni tragiche, vittime innocenti e inconsapevoli della crudeltà psichiatrica, e generalizzano a più non posso, dimostrando che la psichiatria fa solo del male: contemporaneamente affermano aprioristicamente che la psichiatria non ha alcuna base scientifica e il gioco è fatto.

In primo luogo, mettere in risalto gli aspetti negativi di qualsiasi disciplina è tanto facile quanto scorretto: se volessi dimostrare che la chirurgia fa solo del male potrei presentare milioni di casi di persone danneggiate o uccise dalla chirurgia, aggiungendo statistiche perlomeno azzardate, che dimostrano che se nessuno al mondo venisse operato alla fine il saldo fra quelli che si giovano della chirurgia e quelli che ne sono vittime sarebbe senz’altro a sfavore della chirurgia (un po’ difficile, per la verità, ma mai sottovalutare la propaganda).

In secondo luogo, dire, come fanno alcuni, che la psichiatria non ha basi scientifiche non significa nulla, specie se comprovato dal fatto che gli psichiatri intervistati si rifiutano di rispondere alla domanda: “Qual è secondo lei la base scientifica della psichiatria?”
Provate a pensare se una simile domanda fosse stata posta a freddo, che so, a dei cardiologi: cosa avrebbero risposto i malcapitati? Probabilmente avrebbero balbettato o avrebbero citato a memoria un manuale di cardiologia. Non c’è alcuna “base scientifica” di nessuna disciplina, se considerata in astratto, nemmeno nella fisica. Esistono teorie, ipotesi, leggi che costituiscono l’armamentario di tutte le scienze, e tali leggi, ipotesi e teorie sono utilizzate come strumenti per raggiungere degli obiettivi di ricerca. Esistono inoltre ipotesi di lavoro concernenti un particolare ambito, come può essere ad esempio l’ipotesi di alcuni deficit cognitivi specifici nella schizofrenia o particolari conformazioni anatomiche esaminate alla RNM tipiche di quest’ultima, ma è assurdo pretendere che ogni “disciplina medica” abbia una base scientifica propria, e men che meno, allo stato attuale della conoscenza scientifica,  che ciascuna malattia abbia una spiegazione chiaramente dimostrata in termini eziopatogenetici. Provate a dire, che siccome non esiste una dimostrazione “basata scientificamente” dell’ipertensione arteriosa essenziale - nessuno ne conosce la causa ed è per questo che si definisce essenziale - allora la terpia antiipertensiva non ha senso e di conseguenza nemmeno una buona fetta della Medicina Interna ha senso. Sarebbe assurdo e causerebbe milioni di morti. Alle volte la cura delle malattie consiste nell'aggredirne i sintomi, nell'attesa che nuove scoperte  aprano nuovi orizzonti terapeutici. Allo stesso modo non si può pretendere che la schizofrenia abbia un’eziologia chiara e inequivocabile: per poter essere definita è sufficiente che determinate manifestazioni di essa, o se preferite sintomi, rientrino in un contesto che definiremmo patologico. Direi forse che dovremmo trovare un’intesa su cosa definire patologico e cosa no, inoltre dovremmo stabilire cosa rientra in un normale pattern di diversità fra gli individui, ma credo che non ci sia dubbio alcuno sul fatto che sofferenze atroci dovuti a deliri e allucinazioni e l’elevato grado di disabilità che ne consegue non possano non essere definiti eventi patologici. Il DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder) serve proprio a questo: tramite il metodo deduttivo si stabilisce se il comportamento di un paziente sia inseribile in un quadro sindromico statisticamente rilevante, a prescindere dal substrato culturale dell'esaminatore.

Chi vorrebbe che la psichiatria sparisse dalla circolazione, dovrebbe dirci in primo luogo cosa intende fare con persone che in ragione del loro “diverso modo di stare la mondo” soffrono pene inaudite, come quegli schizofrenici che si sentono costantemente perseguitati da entità aliene o dalle copie dei loro familiari che altro non sono che malvage entità che tramano contro di loro. Che fare poi di quegli  psicotici che si sentono manovrati a distanza da persecutori ignoti, o addirittura violentati sessualmente da personaggi invisibili? E di quei maniacali che sfrecciano a 300 all’ora con le  loro automobili, mettendo a repentaglio la propria vita e quella altrui, per rincorrere missioni impossibili o per parlare con la Regina Elisabetta, o di quelli che regalano case e proprietà al primo venuto? Vogliamo parlare di coloro che improvvisamente, senza alcun motivo logico, sentono di essere caduti in un baratro di dolore senza speranza e che per essi e per i loro familiari non c’è altro rimedio che la morte? Vogliamo considerare queste persone parte di una gioiosa biodiversità? Pensate che gli psichiatri se la godano a torturare la gente e che si divertano a cercare col lanternino chi delira? Credete che coloro che soffrono di disturbi mentali vogliano solo essere lasciati in pace e godersi il loro delirio?
La psichiatria è un lavoro faticoso, che come tutte le attività ha i suoi lati oscuri, come quello di una criminale connivenza con le case farmaceutiche, le quali condizionano le scelte e gli orientamenti degli psichiatri. Affermare però, che gli psicofarmaci sono assolutamente dannosi, in base a teorie strampalate sulla non esistenza delle malattie mentali o sulla loro non “naturalità” o in base alla convinzione che sono l’arma diabolica in mano a sadici psichiatri, non ha alcun senso. Gli psicofarmaci servono eccome: sono indispensabili in caso di depressione severa (direi che in questo caso possono essere definiti un farmaco salvavita), sono indispensabili nei casi di mania, sia in fase acuta che nella profilassi (il litio è efficacissimo e per la gioia dei naturisti potrebbe essere definito un prodotto naturale: esistono le acque litiose). Gli psicofarmaci infine sono utilissimi  per alleviare l’angoscia psicotica e negli attacchi di panico. Certo, anche qui bisogna distinguere il buon uso dal cattivo uso. Imbottire un paziente di farmaci perché è la risposta più facile al suo disagio è quantomeno disonesto; molti sintomi sono facilmente controllabili attraverso una relazione terapeutica empatica e un’accurata analisi dei fattori ambientali. Fare cocktail farmacologici ardimentosi, senza alcun razionale, al solo scopo di soddisfare le aspettative delle case farmaceutiche è criminale, non c’è dubbio. Da qui, però, alla completa eliminazione degli psicofarmaci ce ne passa. Certo, c’è chi si arricchisce producendo psicofarmaci, ma c’è anche chi si arricchisce vendendo farina, ciò non significa che non sia necessaria. Non voglio, in questa circostanza, riproporre il vecchio discorso sulla esistenza o meno della malattia mentale, ma sento da più parti un tipo di critica secondo la quale non esistono malattie mentali, ma solo contesti sociali differenti in cui certi comportamenti etichettati come insani si collocano. Una critica che a me sembra infondata, poiché si preoccupa di tutelare una presunta diversità di coloro che sono giudicati malati, rispetto alla necessità di dare una risposta a chi sta male e ti chiede aiuto. L’equivoco spesso nasce dal fatto che alcuni malati non chiedono aiuto e dichiarano esplicitamente di essere vittime della psichiatria. In alcuni casi ciò è senz’altro vero, sebbene tali casi siano una minoranza, ma nella maggior parte di casi si tratta di assenza di consapevolezza di malattia o di difficoltà ad accettare di avere una malattia psichica.

Rispetto al contesto, questo è sì determinante, ma non in relazione all’insorgenza della malattia (prescindendo ovviamente dalle grosse calamità o da eventi fortemente stressanti) bensì riguardo all’evoluzione del disturbo. Il primo rapporto OMS sulle malattie mentali, ad esempio, mette in rilevo che la prognosi è migliore nei cosiddetti PVS a causa di un minore stigma sociale e di un maggiore effetto protettivo della coesione dei gruppi sociali. Lo stesso studio dimostra che ciò che chiamiamo schizofrenia è una costante a tutte le latitudini e in tutti i contesti geografici esaminati, e si manifesta con i medesimi sintomi, fatte salve le peculiarità di carattere culturale.

In definitiva, quello che si può dire è che esiste una buona psichiatria e una cattiva psichiatria, gli antipsichiatri se ne facciano una ragione: la psichiatria esiste ed è meglio così. Il problema è migliorarla e dedicarle più fondi e allargare la sua base sociale il più possibile invece di cancellarla: solo così si potranno evitare gli abusi e le cattive pratiche. Un solo paziente richiede risorse ingenti, un trattamento individualizzato e molte persone che si dedichino ad esso, in un approccio multidisciplinare, psicoterapeutico, farmacologico, riabilitativo e anche umano. Bisogna evitare comportamenti irrazionali, basati solo sull’emotività: l’antipsichiatria è solo una delle tante ciarlatanerie che girano nel mondo occidentale, e non aiuta a conquistare nuovi diritti né a risolvere problemi seri, ma solo a diffondere la piaga dell’antiscientismo. A voler essere poco educati si può inoltre tranquillamente affermare che i padri dell’antipsichiatria non è che abbiano combinato un granchè: che io sappia le comunità di Laing sono state un vero fallimento e Cooper e Szasz hanno lasciato tracce solo sui libri. In quanto a Basaglia, considerato a torto il padre dell’antipsichiatria italiana, persona che per inciso io stimo molto, nessuno sa che la legge 180 (in realtà non esiste una legge 180: i suoi contenuti sono stati recepiti nella legge 833 del 1978) che porta il suo nome conteneva, insieme a molte indicazioni lodevoli sulla necessità di diffondere servizi territoriali e superare il manicomio, anche articoli  riguardanti il TSO. Tali articoli prevedono il ricovero in regime di trattamento obbligatorio per qui pazienti che mostrino “alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, se gli stessi non vengano accettati dall'infermo e se non vi siano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere”(art. 34). Perché una norma così apparentemente liberticida? La legge Basaglia  rappresenta in realtà il superamento dello spirito delle leggi precedenti in ambito psichiatrico (legge del Febbraio 1904 e legge Mariotti del 1968). Sebbene la legge Mariotti contenesse molte innovazioni riguardanti l’aspetto sociale della malattia  mentale e tentasse di recidere il cordone ombelicale che legava la psichiatria alla pubblica sicurezza, preservava ancora residui evidenti di  una concezione repressiva legata all’idea di pericolosità del malato psichiatrico (i manicomi, del resto, erano sotto la giurisdizione del Ministero dell’Interno). La 180 sposta l'asse del discorso sulla cura, legando l’obbligatorietà della cura stessa non alla pericolosità del malato, bensì al diritto di tutti, anche di coloro che sono temporaneamente privati della loro capacità critica a causa della malattia, ad avere cure adeguate.E' quindi una questione di maggiori diritti e non di negazione di questi. Il problema è: sono davvero adeguate queste cure? È qui che dovrebbe incentrarsi il discorso, e non su inutili romanticherie che invocano una sorta di stato di natura inesistente.
Ma questo è un altro discorso.
Franco Cilli