La sanità ai tempi della Troika

di Giorgio Cremaschi

Ora sulla stampa c'è lo scandalo, il governo e la regione Campania mandano gli ispettori, ma è tutta ipocrisia. Si cerca di presentare la terribile condizione del Pronto Soccorso di Nola come un caso di mala sanità, la cui responsabilità naturalmente andrebbe addossata a medici ed infermieri, che invece meritano la stessa solidarietà dei pazienti, per le condizioni in cui sono costretti ad operare.
L'immagine dei feriti di Nola curati per terra fa venire in mente quelle della guerra, quelle di Aleppo. E in fondo sono gli effetti di una guerra che dura da anni, quella contro la sanità pubblica e lo stato sociale. Una guerra scatenata nel nome dell'austerità e del rigore, cioè del profitto, dalle banche, dalla finanza e dalle istituzioni della Unione Europea. Una guerra che già ha devastato lo stato sociale in Grecia, portando quel paese indietro di 70 anni sul piano sociale, distruggendo la sanità e riportando in un paese europeo malattie e condizioni sanitarie scomparse nel nostro continente. Quelle politiche di guerra allo stato sociale sono state realizzate da tutti i governi che si sono succeduti in Italia, in dosi diverse da quelle che la Troika ha imposto alla Grecia, dosi che però, anno dopo anno, stanno portando allo stesso catastrofico risultato. Milioni di persone hanno già rinunciato a curarsi in Italia perché sono povere ed il servizio pubblico non può più tutelarle per i tagli che ha subìto.
Se si vogliono ridare barelle e lettighe a Nola, se si vuole impedire che quello che lì già avviene sia il destino di tutta la sanità pubblica, c'è una sola via da percorrere. Bisogna finirla con le "riforme" liberiste, bisogna fermare la criminalità sociale prodotta dalle politiche di austerità. E per fare questo bisogna rompere con tutti i vincoli imposti dai trattati europei, bisogna rompere con la UE e riconquistare per il nostro paese il diritto di spendere i soldi pubblici per migliorare la vita dei cittadini, anziché per salvare le banche. La sanità pubblica si salva solo mettendo in discussione l'euro e tutto ciò che esso comporta.

Attacco alla Sanità. «Servizi inefficienti, tagli di spesa, lunghe attese? Strategia per aprire al privato»

Pubblichiamo l’intervento che il professor Maciocco, tra i massimi esperti in politiche sanitarie e salute globale, ha tenuto lo scorso 12 marzo a Volterra in occasione della giornata Orgoglio Comune, convocata dai sindaci per dire no alle fusioni obbligatorie e chiedere una sanità pubblica di prossimità, che tenga conto dei territori e dei piccoli centri (leggi). L’intervento mirava a spiegare quali strategie  stanno alla base del fenomeno che stiamo vivendo intorno ad uno dei servizi fondamentali per una comunità, la sanità.

di Gavino Maciocco da agenziaimpress.it

In Italia è in atto un vero assalto al servizio sanitario nazionale. Questo assalto prevede l’attuazione di una strategia ben nota e descritta precisamente da Noam Chomsky: «That’s the standard technique of privatization: defund, make sure things don’t work, people get angry, you hand it over to private capital» (Questa è la tecnica standard per la privatizzazione: togli i fondi, assicurati che le cose non funzionino, fai arrabbiare la gente, e lo consegnerai al capitale privato).
Togliere i fondi L’Italia è tra i pochi paesi dell’OCSE, insieme a Grecia, Spagna e Portogallo, a registrare, dal 2010 in poi, una costante riduzione della spesa sanitaria pubblica. Anche per questo si trova nelle posizioni di coda delle classifiche internazionali. Secondo i calcoli della Conferenza delle Regioni il settore sanitario pubblico ha subito negli ultimi anni tagli cumulati per Il professor Gavino Macciocco31,7 miliardi di euro, a cui va aggiunto il taglio di 2,3 miliardi di euro previsto dalla legge di stabilità 2015. Il salasso è destinato a proseguire dato che il DEF 2015 prevede una progressiva contrazione dell’incidenza della spesa sanitaria pubblica sul Pil: dal 6,9% nel 2014 e 6,5% nel 2019.

Assicurarsi che le cose non funzionino Il funzionamento della sanità si basa innanzitutto sul
capitale umano. Sulla competenza e sulla capacità di relazione (e quindi anche sul tempo a disposizione) degli operatori sanitari. Blocco del turn-over e pre-pensionamenti sono le misure scelte per mettere al tappeto il servizio sanitario pubblico. In Toscana nel biennio 2015-16 se ne andranno 2.260 operatori (e non saranno sostituiti), che sommati ai 2.500 dipendenti “persi” negli ultimi anni portano a un taglio del personale del servizio sanitario regionale vicino a un – 10% del totale. Aumenteranno le liste di attesa e soffrirà la qualità dei servizi, mentre, a causa del blocco delle assunzioni, crescerà l’esodo di giovani medici e infermieri verso l’estero. Del resto è lo stesso assessore alla sanità della Toscana, Stefania Saccardi, senza ombra di rammarico o scusa, ad ammetterlo. «Già oggi tanti si rivolgono a Misericordie e Pubbliche Assistenze per visite e esami (a pagamento NDR) visto che il pubblico espelle dal suo circuito un numero enorme di persone non garantendo la tempestività delle prestazioni».

Fare arrabbiare la gente Per provocare il distacco dei cittadini dal servizio sanitario pubblico bisogna anche infliggergli un danno economico, ovvero tenere molto alto il livello dei ticket, fino a raggiungere il prezzo pieno della prestazione. Negli ultimi anni il ticket ha cambiato la sua natura: da strumento di dissuasione nei confronti dei consumi impropri (soprattutto farmaceutici), con l’imposizione di pochi euro a ricetta, a vera e propria tassa sulla malattia: tanto più malata è una persona, tanto più paga. Una tassa esosa e iniqua che non dovrebbe esistere in un sistema universalistico già finanziato, quindi pre-pagato, dalla fiscalità generale.
Consegnare il servizio sanitario al capitale privato Il Project Financing, meglio conosciuto come Private Financing Initiative (PFI), degli ospedali fu introdotto nel Regno Unito negli anni del governo Thatcher ed è stato il precursore delle privatizzazioni avvenute in sanità negli anni seguenti. Una recente analisi della situazione dei 101 ospedali britannici costruiti col PFI mostra che tali contratti non sono vantaggiosi per il servizio sanitario nazionale e mettono in pericolo l’assistenza dei pazienti. Come minimo andrebbero rinegoziati. Da quel poco che si è potuto vedere in Italia, e anche in Toscana, il PFI si è dimostrato, come nel Regno Unito, un affare assai asimmetrico: molto favorevole per il concessionario privato e molto problematico per l’ospedale pubblico.
Ma in Italia la spinta verso la privatizzazione non passa attraverso complessi meccanismi finanziari. E non c’è bisogno di grandi esperti per inventare la ricetta giusta. Il banale mix di lunghi tempi di attesa e di ticket particolarmente costosi è in grado di produrre migrazioni di massa verso il settore privato, soprattutto se questo mette sul mercato prestazioni low cost. l “banale mix” che porta alla privatizzazione ha naturalmente costi sociali elevati, rappresentati dalle persone che rinunciano a prestazioni sanitarie o all’acquisto di farmaci a causa di motivi economici o carenze di strutture di offerta. “Lunghe liste di attesa nella sanità pubblica e costi proibitivi in quella privata. Per questo – rileva una ricerca del Censis – quasi una famiglia su due rinuncia alle cure. Nel 41,7% dei nuclei familiari, almeno una persona in un anno ha dovuto fare a meno di una prestazione sanitaria. I cittadini, inoltre, pagano di tasca propria oltre 500 euro procapite all’anno, mentre nell’ultimo anno al 32,6% degli italiani è capitato di pagare prestazioni sanitarie in nero”.

La salute mentale e i tagli alla sanità. Ecco perché si rischia il naufragio di un intero settore

da quotidianosanità.it

Il nostro settore della Salute mentale è una reale anomalia positiva nel panorama dei Paesi occidentali avanzati. Ma oggi questo patrimonio è messo seriamente a rischio dalla politica persistente (e che sembra confermata anche nel 2016) dei tagli lineari, ovvero nel ridimensionamento a monte dei finanziamenti alla sanità pubblica


28 SET - La prospettiva di nuovi, ulteriori, tagli alla Sanità getta non pochi dubbi sulla sostenibilità del sistema di cura per la Salute mentale nel nostro Paese. Se il Servizio sanitario italiano è tra i più virtuosi al mondo, quando si considerano i risultati ottenuti a fronte della spesa, che è stabilmente inferiore alla media dei paesi Ocse, il settore della Salute mentale, cui viene destinato il 3-3.5% del Fondo sanitario, è una reale anomalia positiva nel panorama dei Paesi occidentali avanzati.

Con il numero dei posti letto più basso dei Paesi Ocse, una frequenza di trattamenti obbligatori che è anche 20-30 volte inferiore a quella di molti Paesi anglosassoni o scandinavi, l’Italia ha mostrato da lungo tempo che è possibile fare a meno degli Ospedali psichiatrici (più recentemente anche degli Ospedali psichiatrici giudiziari) ponendo fine ai trattamenti inumani e degradanti che in quei luoghi si perpetravano. E’ possibile, cioè, affrontare i disturbi psichiatrici sul territorio, nei luoghi di vita, attraverso una rete capillare di servizi di Salute mentale di comunità, attraverso una capacità di contatto per oltre 2 mila persone ogni 100 mila abitanti in età adulta e di presa in carico per almeno la metà di esse, evitando contestualmente l’istituzionalizzazione della sofferenza. Inoltre, con l’azione combinata e coordinata d’interventi sanitari e sociali, con la reale intersettorialità della Salute mentale nelle politiche dell’istruzione, del lavoro, della casa, dell’inclusione comunitaria, l’Italia ha dato corpo e sostanza ai principi di cittadinanza e di non discriminazione invocati dalle Carte fondamentali Italiana, Europea, delle Nazioni Unite.

Occorre dare atto, naturalmente, delle significative differenze inter-regionali. Tuttavia le criticità, laddove si manifestano, non riguardano in modo specifico ed esclusivo la salute mentale ma impattano, seppur con modalità ed intensità diversa, su tutti i settori della Sanità essendo esse stesse il sintomo di una più generale sofferenza dei sistemi di welfare. Ciononostante, questo Sistema di Cura e inclusione sociale costituisce un vero e proprio laboratorio di comunità a cielo aperto cui Organismi internazionali e altri Paesi guardano come modello per orientare ed implementare azioni riformatrici locali.

Purtroppo oggi tutto questo viene messo in seria discussione
Proprio quando la sanità si avvia con maggior decisione sulla strada della de-ospedalizzazione, della prossimità territoriale delle cure, della domiciliarità degli interventi, il settore della salute mentale - che più di altri ha tradotto questi principi in pratica quotidiana negli ultimi 35 anni - viene messo in crisi dall’annuncio di tagli lineari e generalizzati. Non si è spenta l’eco del DL 78/2015 sugli Enti locali e del taglio di 2 mld e 350 milioni alla sanità per il 2015, che giungono infatti le parole del presidente del Consiglio che ha fissato l’asticella del fondo sanitario 2016 a 111 miliardi, quindi circa 2 miliardi in meno rispetto agli stanziamenti previsti dallo stesso decreto Enti Locali di solo due mesi fa. Le conseguenze di un’applicazione indiscriminata di queste scelte sul settore già gravemente sottofinanziato della Salute mentale, potrebbero essere devastanti. Le parole d’ordine per il raggiungimento dell’obiettivo di risparmio sono “lotta agli sprechi” attraverso recupero di “appropriatezza” e “riduzione della spesa per beni e servizi”. Vediamo come potranno essere declinate in Salute mentale.

Recupero di appropriatezza e salute mentale
Sui tagli 2015 ci limitiamo ad osservare che tra le prestazioni elencate nel Documento prodotto dal ministero non vi sono prestazioni della salute mentale. Né potrebbe essere diversamente, essendo l’elenco delle prestazioni del Ssn ancorato ad una logica fondata sulla bipolarità ospedale-ambulatorio, senza alcuna considerazione della complessità delle attività e degli interventi che caratterizzano la presa in carico territoriale. Sul versante delle prestazioni ambulatoriali, basti pensare che nel tariffario nazionale (DM 18.10.12) le prestazioni per la Salute mentale sono genericamente classificate come colloquio psicologico o psichiatrico e visita psichiatrica di controllo, alle quali si aggiungono la psicoterapia (individuale, familiare o di gruppo) e financo l’ipnoterapia.

Il nuovo schema dei Livelli essenziali di assistenza (Lea), in via di approvazione da parte del Governo, identifica 17 tipi di attività nei vari ambiti di cura (dall’individuazione precoce e proattiva dei disturbi” a “interventi psicoeducativi rivolti alla persona e alla famiglia”, passando per i vari interventi clinici, psicologici, psicoeducativi, psicosociali) attraverso la presa in carico multidisciplinare e lo svolgimento di un programma terapeutico individualizzato.

Il Sistema informativo per la Salute mentale prevede 26 attività fondamentali ed ulteriori 8 (macroattività) che non vengono rilevate, ancorché centrali nelle attività di governo clinico della Salute mentale. Del resto, come non dare atto dell’impegno che i servizi producono per le diversificate attività cliniche rivolte al paziente e alla famiglia, per l’integrazione tra sociale e sanitario, per attività di riabilitazione o di tipo socio-assistenziale? Non si tratta certo di impegno comprimibile nei 15 minuti riservati in media ad una visita specialistica in altre branche della medicina. E che dire della rete di comunicazione, formazione e lavoro congiunto, formalizzazione di protocolli di intervento, che deve precedere, accompagnare e seguire la decisione di un Trattamento sanitario obbligatorio? E del tempo necessario a sollecitare, negoziare, promuovere una scelta volontaria di trattamento in una persona non consenziente?

I servizi psichiatrici giudiziari
Sarà il caso anche di citare tutto ciò che è formalmente e rigorosamente richiesto ai Servizi - per definire con l’Autorità giudiziaria e i suoi periti, il personale dell’Amministrazione penitenziaria, i Servizi sociali degli Enti locali, i soggetti della cooperazione sociale, il Progetto terapeutico riabilitativo individualizzato di una persona con disturbi psichiatrici che ha commesso un reato. Ad oggi, tutto ciò fa parte delle funzioni complessive che vengono assolte da un Servizio di Salute mentale territoriale e non possono essere semplificate nelle prestazioni previste dal tariffario nazionale. Accanto alla anacronistica semplificazione delle “prestazioni psichiatriche” contenute nel tariffario nazionale, qualsiasi operazione di recupero di appropriatezza dovrà necessariamente tener conto della valorizzazione economica delle prestazioni stesse.

In questo ambito la sotto-valutazione delle attività per la salute mentale assume plastica configurazione. Basterà segnalare che gli interventi più frequenti – colloquio psichiatrico o psicologico – “valgono” nel tariffario nazionale neanche 20 euro, con fluttuazioni in più o in meno nelle diverse Regioni. Una ricerca condotta in un ampio campione di servizi rappresentativo della realtà nazionale aveva evidenziato per confronto – già 20 anni fa – che il costo di una visita psichiatrica diagnostica aveva un costo medio (rivalutato al 2015) di 64 euro e quello per una psicoterapia individuale di 83 euro. Una più recente ricerca ha dimostrato che un’attività assolutamente centrale per caratterizzare la territorialità del lavoro dei servizi di salute mentale - la visita domiciliare - ha un valore di almeno 63 euro e che una riunione di più operatori su un determinato caso, strumento essenziale nel lavoro di equipe e nella gestione integrata dei percorsi diagnostico terapeutici, quando valutata sulla base dei fattori produttivi effettivamente concorrenti, assume una valorizzazione di quasi 160 euro (costi rivalutati al 2015).
Anche sul versante ospedaliero, oltre alla già citata, massiccia, operazione di de-ospedalizzazione, che ha condotto l’Italia ai valori minimi di posti letto per popolazione residente tra i Paesi Ocse, va segnalata una perdurante sotto-valutazione dell’impegno economico necessario per assicurare livelli ottimali di assistenza. Ne è rappresentazione evidente la valorizzazione del Drg di un ricovero per “psicosi”, la condizione psicopatologica potenzialmente più grave e impegnativa sul piano assistenziale.

Nel Dm sulla remunerazione delle prestazioni di assistenza ospedaliera per acuti (Dm 18.10.12), che costituisce riferimento anche per la Tariffa unica convenzionale, la valorizzazione per un ricovero ordinario per psicosi di durata superiore ad 1 giorno viene fissata a 1.942 Euro. Se si considera che il più recente report sulle attività di ricovero per acuti (Sdo 2014), segnala una durata di degenza media per psicosi pari a 11,7 giorni, si calcola un valore giornaliero medio del ricovero ospedaliero acuto per psicosi di 166 Euro. Questa cifra è di gran lunga inferiore a quella prevista da alcune Regioni che acquistano dalle strutture private accreditate prestazioni ospedaliere (ad es.: in regione Emilia-Romagna la tariffa giornaliera è fissata a 319 euro al giorno) e dalla quasi totalità delle Regioni per le attività residenziali extra-ospedaliere, che implicano (almeno teoricamente) un’intensità assistenziale molto più contenuta.

L’appropriatezza in Salute mentale
Ne deriva che il concetto di appropriatezza in Salute mentale ha bisogno di essere declinato, a regime, secondo coordinate ben più complesse di quanto consentito dagli strumenti attualmente disponibili. Una revisione degli stessi ne suggerirebbe l’aggiornamento, sulla base delle migliori evidenze disponibili, per evitare contraddizioni conseguenti ad un loro uso “meccanico”. Va tuttavia sottolineato che l’applicazione del concetto di appropriatezza va fatta a tutto tondo, non concentrandosi esclusivamente sul recupero di risorse “sprecate” per un sovra-utilizzo ingiustificato di trattamenti ma considerando anche l’impegno di risorse necessario per correggere il sotto-utilizzo di trattamenti indicati come raccomandati.

Ciò è particolarmente vero in Salute mentale. L’esempio più eclatante in questo senso è costruito dalla drammatica evidenza di una riduzione della speranza di vita nelle persone con disturbo psichiatrico (pari a circa 20 anni) per la maggiore frequenza, spesso iatrogena di sindrome dismetabolica, di stili di vita non salutari (sovrappeso, fumo, sedentarietà), di impedimenti all’accesso ai servizi sanitari. Si tratta, con tutta evidenza, di cause evitabili per le quali esistono appropriati interventi correttivi, che tuttavia non vengono applicati in oltre la metà dei casi per mancanza di tempo o di fondi, per sottovalutazione del problema, per mancanza di coordinamento con la medicina generale, per la più generale necessità di maggiore impegno motivazionale nei confronti di persone con disturbi psichiatrici. Un recupero di appropriatezza imporrebbe maggiore attenzione verso la salute fisica nei Servizi per la Salute Mentale, sostenuta da adeguati investimenti per incrementare il tempo/operatore disponibile nei servizi e per praticare le indagini laboratoristiche e strumentali necessarie.

Il paziente morto a Torino in Tso
E ancora, richiamando il drammatico episodio di Torino, in cui un paziente sottoposto a Tso è morto, uno dei rilievi riscontrati dagli ispettori del ministero, inviati a verificare l’operato dei sanitari intervenuti, riguarda il mancato contatto del Servizio col paziente il quale aveva interrotto la terapia da diversi mesi. Nonostante le raccomandazioni disponibili indichino la necessità di un “trattamento continuativo in fase di mantenimento” e di “contatti clinici regolari nel periodo seguente l’interruzione del trattamento”, tali prassi non costituiscono la norma. Un recupero di appropriatezza imporrebbe maggiore attenzione ai percorsi terapeutici interrotti non consensualmente ed un atteggiamento proattivo dei Servizi. Tutto ciò, una volta adottate le misure organizzative opportune, impone inevitabilmente costi maggiori, almeno nel breve termine, e l'impiego dell'unica tecnologia di rilievo nelle pratiche di Salute mentale: operatori motivati, competenti, empatici.

In definitiva, come abbiamo provato a dimostrare, ricercare l’appropriatezza in Salute mentale ha una dimensione molto più ampia del contenimento dell’inappropriatezza. Soprattutto preme sottolineare che non è etico interpretare l’appropriatezza a senso unico (ossia limitando l’attenzione alle sole condizioni di uso non giustificato dei trattamenti) ma essa, in salute mentale, deve riguardare soprattutto l’applicazione estensiva di interventi di provata efficacia, oggi limitata dalle gravi condizioni di sotto-finanziamento e da rigidità amministrativo-gestionali che privilegiano l’uso di risorse preformate. Gli obiettivi di efficienza delineati nel Dl Enti locali e i conseguenti tagli da “recupero di appropriatezza” non sembrerebbero pertanto applicabili in salute mentale, ove al contrario occorrono investimenti significativi.

Il taglio ai Beni e servizi in Salute mentale
Nelle intenzioni dichiarate l’ulteriore taglio che si prospetta per il 2016, potrà essere ottenuto da una razionalizzazione della spesa per “beni e servizi”. L’obiettivo è ridurre la variabilità determinata dalle migliaia di stazioni appaltanti (ed evitare il famoso paradosso della siringa, i cui costi sembra che lievitino da una Regione all’altra, con un gradiente sud-nord).

In questo caso, la Salute mentale è fortemente coinvolta: l’acquisizione di beni e servizi riguarda infatti ben più del 50% della spesa complessiva del settore (fino a superare il 70%). E tuttavia, se si scompone questa voce generale, si osserva che la gran parte della spesa è attribuibile all’acquisto di prestazioni ospedaliere, residenziali sanitarie e di specialistica ambulatoriale dalla Sanità privata accreditata e di servizi ed attività residenziali, semi-residenziali e territoriali (di area sanitaria e sociosanitaria) dal privato sociale. Pur nella variegata combinazione di modalità adottata nelle singole Regioni, si ha l’impressione che sia possibile individuare ampi varchi per un recupero di efficienza.
Per quanto concerne, infine, le prestazioni ospedaliere, residenziali, sanitarie e di specialistica ambulatoriale dalla Sanità privata accreditata, un primo elemento di rilievo attiene alle caratteristiche dell’accordo che ciascuna Regione stipula con l’Aiop, in genere con valenza pluriennale, nel quale si definisce un budget (“tetto massimo raggiungibile”) per ciascuna struttura, commisurandolo in genere alla capacità di offerta (posti-letto) della struttura stessa. I principali nodi critici che tale assetto comporta vengono sintetizzati di seguito.

Le difficoltà della programmazione pubblico-privato nel modello in convenzione
La definizione dell’accordo in sede regionale, e con valenza pluriennale, limita di fatto l’attività di programmazione e la diversificazione dell’offerta a livello locale, specie quando sia necessario affrontare contingenze economiche che impongono maggiore efficienza e flessibilità dell’offerta.
In concreto, l’adozione di modalità assistenziali coerenti con una riduzione dell’ospedalizzazione e della residenzialità sanitaria, orientate verso forme più flessibili e personalizzate di residenzialità sociosanitaria o sostegno alla domiciliarizzazione degli interventi, non possono essere realizzate in partnership con il soggetto privato accreditato, che per sua natura è esclusivamente di tipo sanitario. In alcuni ambiti regionali, inoltre, vige un sistema di compensazione del budget regionale, con redistribuzione delle eventuali economie conseguite da un Dsm (sul budget per l’ospedalità privata accreditata), agli altri soggetti privati accreditati operanti nella regione che abbiano sforato il budget assegnato. Il paradosso che ne consegue è che se il Dsm X promuove un maggiore impegno territoriale e una riduzione dei ricoveri, riceve il “danno” di una maggior spesa per attività domiciliari e sociosanitarie e “la beffa” di un’assegnazione dei propri fondi destinati all’ospedalità privata collocata nell’area del Dsm Y, che invece ha prodotto tassi e durate di ospedalizzazione superiori a quelli programmati. Si tratta con tutta evidenza di una modalità che “cristallizza” l’offerta ospedaliera e residenziale sanitaria e crea un sistema di convenienze che penalizza l’innovazione.

Un altro punto di rilievo attiene alle modalità di invio alle strutture residenziali sanitarie, vero elemento cardine per l’affermazione dei criteri di priorità ed equità d’accesso. Non a caso esse sono regolamentate da uno specifico Accordo Stato-Regioni che testualmente recita: “L’inserimento in una struttura residenziale, nell’ambito del Ssn, avviene esclusivamente a cura del Csm”. Ciononostante persiste in alcune Regioni la possibilità di “auto-invio” da parte dei professionisti delle Case di Cura accreditate, con immaginabili conseguenze sul piano della regolamentazione e del controllo dei ricoveri, e più in generale sul piano della equità di accesso che il sistema sanitario pubblico deve garantire.

La remunerazione delle prestazioni ospedaliere
Un ulteriore elemento critico, riguarda la remunerazione delle prestazioni ospedaliere, residenziali sanitarie e di specialistica ambulatoriale. Per le prime, ferme restando le considerazioni già svolte sull’inadeguatezza della valorizzazione del Drg, andrebbe applicata la norma nazionale che prevede tale modalità di remunerazione sia per i ricoveri ospedalieri ordinari che per quelli in Dh, superando il pagamento su base tariffaria “a giornata”, che evidentemente incoraggia comportamenti opportunistici relativi alla durata di degenza. Per le seconde, occorrerebbe un’azione centrale di monitoraggio e verifica volta a districare la vera e propria “giungla tariffaria” che le varie Regioni hanno in autonomia determinato. In analogia con il “paradosso della siringa”, anche per la residenzialità sanitaria esistono variazioni significative nella remunerazione di una giornata di degenza, che apparentemente obbediscono a un gradiente nord-sud, inverso rispetto a quello della siringa, nonostante il citato Accordo Stato-Regioni fornisca elementi di riferimento sui fattori produttivi da impegnare. Per le prestazioni di specialistica ambulatoriale infine, andrebbe applicato il tariffario nazionale, con i necessari adeguamenti a discapito del pagamento a forfait, che di nuovo incoraggia comportamenti opportunistici poco compatibili con l’efficientamento del sistema.
 
Per quanto attiene ai servizi ed attività residenziali, semi-residenziali e territoriali (di area sanitaria e sociosanitaria) generalmente acquisiti dalla Cooperazione Sociale, la giungla tariffaria è, se possibile, ancora più folta ed inestricabile, come del resto risultano differenziate le varie definizioni di tali attività adottate nelle differenti Regioni. I principali nodi critici in questo ambito riguardano le caratteristiche di flessibilità e personalizzazione che tali servizi ed attività devono possedere per garantire efficacia, caratteristica questa che li rende difficilmente standardizzabili ex-ante. A questo è probabilmente dovuta la grande diffusione di affidi diretti tramite convenzione, rinnovati di anno in anno, nei quali la definizione del costo complessivo segue procedure di composizione che definire opache è eufemistico. Si tratta purtroppo di una modalità utilizzata ancora in numerose Regioni, che lascia spazio a non poche perplessità.
L’applicazione di procedure pubbliche di gara (ex DLgs 163/2006) viene da alcuni considerato elemento di garanzia per le persone assistite, senza far perdere ai servizi erogati le caratteristiche di personalizzazione necessarie. Questo perché, come è noto, in tema di servizi alla persona la legge prevede che la valutazione delle offerte tenga conto della vantaggiosità del prezzo sino ad un massimo del 40%. Almeno il 60% (ma talvolta fino all’80%) della valutazione verte su criteri di qualità, definiti dai professionisti stessi che hanno in carico le persone candidate ad usufruire dei servizi.

Il vero problema risiede semmai nella scarsa competizione per la qualità che si determina tra soggetti concorrenti. Trattandosi di servizi alla persona, che richiedono una forte connotazione territoriale, le gare pubbliche di dimensione europea assumono una dimensione solo formale, essendo del tutto improbabile che una cooperativa dislocata geograficamente lontana dalla regione in cui è in essere la gara pubblica, trovi vantaggioso un appalto, i cui costi sono determinati al 90-95% dalla qualifica e dal tempo / lavoro del personale impegnato. Le cooperative partecipanti saranno quindi quelle storicamente radicate sul territorio, poco interessate a creare conflittualità e tensione verso l’innovazione. La dimensione dell’impegno sarà direttamente proporzionale alla committenza dell’ente pubblico e quest’ultimo potrà incontrare serie difficoltà, quando non aperta ostilità, nel realizzare approcci innovativi che mettano in discussione il fatturato consolidato dalle compagini sociali, eventualmente riunite e rappresentate in organismi consortili.

Questa condizione di oligopolio che si riscontra in sede locale, dove sono presenti pochi players, può essere forse superata, o quanto meno attenuata, stimolando una maggiore competizione per la qualità e l’innovazione, ed eventualmente stimolando la costituzione di nuovi soggetti sociali in grado di acquisire competenze nel settore, attraverso la costituzione di albi fornitori aperti, rinnovabili liberamente nel corso del tempo, cui venga applicato il principio della rotazione, affermato dall’art. 59 del Codice Appalti (D.Lgs. 163.2006), armonizzato con il principio della personalizzazione dell’assistenza. In questo modo si può giungere, nel corso del tempo, alla costituzione di un sistema pluralistico, un quasi-mercato, dove si realizzi una reale competizione e stimolo alla innovazione dei servizi offerti.

Budget di salute
Le alternative, sia sul piano progettuale che amministrativo, esistono e sono state anche oggetto di convincenti sperimentazioni. Si fa qui riferimento al modello del Budget di Salute (BdS), secondo la definizione e le modalità amministrative di applicazione realizzate in provincia di Caserta e descritte in dettaglio altrove[1]. Purtroppo, la fortunata definizione ha generato, come per un diffuso settimanale di enigmistica, numerosi tentativi di imitazione che, ad eccezione delle antesignane esperienze condotte in FVG, hanno spogliato il BdS della sua forza rinnovatrice, adattandolo alle necessità degli apparati amministrativi piuttosto che delle persone con disagio psichico e delle loro famiglie.

Il Modello BdS fa riferimento alle esperienze internazionali relative al c.d. “budget individuale”, ossia al finanziamento reso disponibile ad un individuo con disabilità per acquisire i servizi cui ha diritto nelle aree tipiche dell’integrazione sociosanitaria: casa, lavoro, inclusione sociale. Esso è tipicamente caratterizzato da un’elevata flessibilità, dalla strutturazione sui bisogni, e soprattutto dal non essere legato a un tipo particolare di servizio o ad uno specifico erogatore. Gli obiettivi che esso persegue sono la promozione dell’inclusione ed il mantenimento nel corpo sociale delle persone con disabilità sociale grave, ricentrando l’intera rete dei servizi sociosanitari sul benessere sociale dei cittadini piuttosto che sulla malattia dei pazienti. Attraverso questo modello si è ottenuta la trasformazione di fattori produttivi esterni all’Azienda in fattori interni, gestiti direttamente, con produzione di valore aggiunto e in partenariato con il privato sociale e imprenditoriale, il soggetto stesso e la sua famiglia.

Il modello BdS, sottoposto a valutazione, ha dimostrato incontestabili vantaggi sul piano dell’efficienza gestionale, dell’efficacia nella pratica, dell’economicità[2]. In particolare, esso ha mostrato di essere valido strumento per la riqualificazione della spesa sanitaria e sociale. L’applicazione di tale modello ha consentito inoltre l’attuazione reale del principio della sussidiarietà attraverso la valorizzazione delle risorse formali ed informali, promuovendo ed incentivando il protagonismo delle forme associative territoriali, vero “capitale sociale” della comunità, e degli utenti stessi, che partecipano non più soltanto come consumatori ma diventando a loro volta produttori di beni e servizi .

In tempi di spending review e di prospettati tagli agli acquisti di beni e servizi, l’applicazione del modello BdS può rivelarsi un potente catalizzatore di qualità dell’assistenza e di riduzione degli sprechi, non più sostenibili da un sistema sanitario che voglia continuare ad interpretare al meglio i principi di equità e giustizia sociale.

Fabrizio Starace
Direttore Dipartimento salute mentale -DP, Ausl Modena;
Hon. Lecturer in Public Health, Rfhsm University of London

[1] Starace F. - Manuale pratico per l'integrazione sociosanitaria. Il modello del Budget di salute – Carocci, 2011


[2] Adinolfi P., Starace F., Palumbo R. Oucomes and Patient Empowerment: the Case of Health Budgets in Italy. Journal of Health Management, in press. 

I tagli alla sanità uccidono

dal blog di Beppe Grillo

 "Una neonata, a seguito di gravi crisi respiratorie, è deceduta prima di giungere all'ospedale di Ragusa, dopo che ben tre ospedali di Catania l’hanno respinta per mancanza di posti disponibili. Ora sarà la magistratura a indagare sui responsabili di questa morte inaccettabile, e il M5S presenterà un’interrogazione al ministro Lorenzin, ma non ci sono dubbi sul fatto che questo possa considerarsi un caso concreto degli scellerati tagli del governo sulla Sanità, tagli alle Regioni di circa 4 Miliardi di euro effettuati con la Legge di Stabilità.
Renzi ha giustificato la stretta parlando di sprechi. Il problema è che i tagli sono lineari. In questo modo le Regioni, già in difficoltà per la crisi, dovranno tagliare senza pietà nel settore che più le riguarda: il sistema sanitario. Ticket più cari, tagli al personale medico e infermieristico, sforbiciata ai posti letto e alla spesa per macchinari. Un declino della sanità che parte dal Governo Monti ed è proseguito con Matteo Renzi.
La spesa sanitaria è calata del 2,8% dal 2010 al 2013 e questi nuovi 4 miliardi di tagli alle regioni, se interamente scaricati sulla sanità, significano perdita di posti letto per decine di migliaia di unità. Da questo assalto alla salute e alla qualità della vita quindi non c'è via di fuga. Il modello renziano fondato sul rigore e sulla fedeltà all'euro moltiplicherà già nei prossimi mesi casi di malasanità e di tragedie imperdonabili, come quello di oggi. Il Governo sempre più inefficiente e irresponsabile, anziché recuperare i miliardi di euro dalla lotta alla corruzione, all'evasione e al malaffare politico - economico, gioca con la vita dei cittadini. L'Italia di Renzi ha innestato la retromarcia. Dobbiamo tornare padroni di noi stessi e riprendere un percorso di sviluppo economico e sociale. La salute non si tocca. Solo un Governo di folli può sacrificarla sull'altare dell'euro e dell'austerità".
M5S Senato

Quando c'è la salute c'è tutto

 
di Alberto Bagnai da Informare per Resistere  
(Non vi sarà sfuggito, vero? L’hidalgo de la Sierra, proprio lui, il valvassino poco a suo agio con l’ aritmetica e con la dinamica del debito, ha avanzato ieri l’idea che il servizio sanitario nazionale potrebbe non essere sostenibile, e che, caso strano, potrebbero occorrere capitali privati, e in particolare, indovinate un po’… investimenti esteri, da generare attraverso investimenti in ricerca.

Un discorso sconclusionato del quale si capiva benissimo dove volesse andare a parare, tant’è che perfino la ‘zdora, nel solito macabro giochino delle parti, si è adontata: “Io sul tema di tenere un sistema universalistico nella sanità non mollo”… Ecco, brava, non mollare… Soprattutto, che la manica rimboccata non cali, non sia mai! La tua immagine di leader pragmatico ne riceverebbe un colpo immedicabile. E del resto, fra un po’ ti toccherà far la spesa con la carriola, utensile che, notoriamente, mal si sposa coi gemelli da polso…

Segue naturalmente smentita di Balduzzi: “ Abbiamo scherzato“.

Due considerazioni.

La prima è che, come ho cercato di far capire a “L’Ultima Parola” – ma forse sono stato poco efficace – questo tipo di gaffes, come quelle della Fornero, non sono manifestazione di spocchia o ingenuità comunicative, oh no no no, tutt’altro, tutt’altrissimo! Sono invece ben precise, scientifiche, strategie comunicative mirate. Si comincia a far entrare nella testa della gente l’idea che si vuole far attecchire, col principio della vaccinazione. C’è la prima dose, che magari fa venire una piccola reazione allergica – la ‘zdora si adonta – poi ce ne sarà una seconda, una terza, magari aiutate da un piccolo innalzamento dello spread… E la pillola va giù… ma a pagamento!

La seconda è che questo è l’ennesimo quod erat demonstrandum. Il valvassino vuole vendere il nostro paese pezzo per pezzo. E la sanità privatizzata offre ghiotte opportunità per i capitali esteri. Lui dice che sarebbero attirati, questi capitali, dalle nostre politiche di ricerca e di sviluppo – sottinteso: se faremo i bravi, se faremo le politiche giuste, saremo premiati… dalla vendita delle nostre aziende! Andate a dire a un imprenditore che se fa un brevetto deve vendere la sua azienda! Geniale, nemmeno il pezzo di Totò davanti alla fontana di Trevi raggiunge questa comicità. Il problema è un altro. Il problema è che all’estero la nostra sanità pubblica interessa perché molta ricerca, noi, l’abbiamo già fatta, e il nostro sistema non è così disastrato e insostenibile come il Governo vuole far credere. Anzi. Ci sono note eccellenze mondiali, strutture che funzionano, e che possono, se privatizzate, fare bei profitti, da rimpatriare all’estero aggravando la voce “redditi netti” delle partite correnti.

Siccome qualcuno che non ci crede in giro si trova, qualcuno che pensa che la nostra sanità sia da tagliare, da amputare in toto, per consentirvi una valutazione spassionata ed informata riposto qui un utilissimo lavoro di Stefania Gabriele. La ringrazio per avermi dato questa opportunità. Alcuni di voi lo conosceranno, perché è stato pubblicato in Oltre l’austerità. Ho pensato che un ripasso non fosse inutile. Enjoy irresponsibly!)
 
StefaniaGabriele – Politiche recessive e servizi universali: il caso dellasanità

Fonte: http://goofynomics.blogspot.it
Link: http://goofynomics.blogspot.it/2012/11/quando-ce-la-salute-ce-tutto.html

Non fateci celebrare il funerale della sanità pubblica

di Ivan Cavicchi da il fattoquotidiano

Il 27 0ttobre a Roma ci sarà la manifestazione nazionale dei medici per protestare contro il definanziamento del sistema sanitario deciso dal governo Monti. Ben 27 sigle sindacali mediche una volta tanto hanno messo da parte le divisioni per riunirsi sotto uno slogan assai significativo: “Diritto alla cura e diritto di curare”. La manifestazione prevede un funerale simbolico alla sanità pubblica e alla professione medica con tanto di carro funebre, cavalli e banda al seguito. Io andrò a questa manifestazione e credo che dovrebbero aderire tutti coloro che difendono l’art. 32 della Costituzione, che si occupano dell’inviolabilità del diritto alla vita, di dignità della persona, di umanizzazione, le altre professioni sanitarie, e le rappresentanze dei cittadini. Dopo le notizie di oggi sugli ulteriori tagli inseriti nella legge di stabilità, credo che la partecipazioni diventi obbligatoria. In cuor mio credo (vedi il mio primo post) che staccare la spina a un diritto vitale come quello della salute varrebbe uno sciopero generale. Se è vero come si sta sostenendo a proposito dell’Ilva che la salute è un valore intangibile, e se è vero che l’Ilva e la spending review compromettono questo valore non si capisce perché la prima è condannata e la seconda no. Che senso ha il diritto alla salute senza un welfare sanitario?
Nel giugno 2008 a Fiuggi si tenne la prima “Conferenza nazionale della professione medica”, organizzata dalla Fnomceo e da una analoga intersindacale medica, che si concluse con delle “dichiarazioni di consenso”: difesa del servizio pubblico, ripensare la formazione del medico, garantire la necessaria autonomia professionale, nuovo medico ecc. Dichiarazioni che restarono lettera morta ma che già allora e comunque con pesanti ritardi rispetto ai cronici problemi della professione, ci dicevano come il medico si trovasse in una scomoda posizione: tra un inedito cambiamento epocale (post modernità) che gli richiede dei ripensamenti, e la crisi di sostenibilità economica dei sistemi di welfare (post welfarismo) che gli condiziona la professionalità. Quindi tra ritardi storici e crisi. Il medico in sostanza fermo nella sua invarianza le prende sia dalla postmodernità che dal postwelfarismo. Da una parte è perseguitato dal contenzioso legale fino a essere costretto a rifugiarsi nella medicina difensiva, dall’altra con le limitazioni economiche la sua prassi è condizionata al punto da mettere seriamente in discussione ortodossia e deontologia.
Oggi le ragioni economiche chiedono ai medici di non essere medici e di diventare altro cioè delle burocratiche trivial machine. I medici, salvo naturalmente le tante eccezioni, non sono più visti come benefattori ma come controparti di spesa o controparti dei cittadini cioè come problemi non come soluzioni. Di motivi per avercela con loro ce ne sono tanti ma non abbastanza per sancire la sfiducia di una intera categoria e del suo immenso patrimonio di umanità. Essi generalmente sono brave persone, oneste e coscienziose, che purtuttavia ogni volta che hanno a che fare con i soldi provocano grossi problemi di spesa. L’intramoenia, la notula per i medici di medicina generale, le quote capitarie, le retribuzioni legate al numero dei posti letto, gli incarichi di responsabilità per le strutture complessse… sono tutti esempi di opportunismi professionali che alla fine ci costano cari. Ma anche con queste criticità in nessun modo è giustificabile una negazione dei valori della professione. Oggi la crisi spinge a negare il senso profondo di questa professione perché considerata prima responsabile della spesa sanitaria senza avere minimamente coscienza dei danni incalcolabili che ne deriverebbero ai cittadini. Per cui è giusta la protesta. Ma se la mobilitazione non sarà sostenuta da una adeguata progettualità, essa rischia di ridursi in una drammatica testimonianza di impotenza. Bisogna rispondere alla spending review rispondendo alle sfide del nostro tempo. Non si vince la battaglia per il futuro restando nel passato. Serve un ripensamento del medico e quindi quella “riforma mai fatta” di cui ho parlato nel post precedente. Dobbiamo dire noi quale medico vogliamo il che non è possibile senza prima chiarire quale medicina vogliamo… senza aspettare rassegnati di essere ridotti a quello che non possiamo né diventare né essere.

27 Ottobre: manifestazione nazionale a Roma. Una botta di vita

A parziale rettifica del post precedente, volevo precisare che il 27 Ottobre ci sarà si uno sciopero nazionale con tanto di manifestazione a Roma, ma per quanto mi è dato sapere riguarderà solo il comparto della sanità. Uno scioperò indetto dalla quasi totalità delle sigle sindacali operanti in ambito sanitario. 
Parallelamente si svolgerà il NO-Monti Day, una manifestazione contro le politiche liberiste del governo Monti, organizzata da varie sigle della sinista e dai movimenti. 
Salvo ulteriori sviste dovute a carenza di informazioni, questo è quanto.
Lo sciopero della sanità è importante, non solo per gli ovvi contenuti di opposizione ai tagli sempre maggiori al comparto sanitario, che mettono in ginocchio la sanità pubblica e l'erogazione di servizi essenziali, con la conseguenza di favorire il privato, ma anche perché, unitamente alla manifestazione anti-Monti, esprime un minimo segnale di ripresa dei parametri vitali di una società civile, al momento in piena depressione e profondamente astenica. 
Entrambe le manifestazioni sono importanti, eppure tanto più sono importanti, tanto meno sono pubblicizzate, e questo è inspiegabile. Si ha l'impressione che la convinzione generale sia quella che non valga la pena investire troppo in qualcosa che potrebbe rivelarsi una fallimento. Ovviamente questo è il meccanismo classico per cui si determinano i fallimenti. 
Credo purtroppo che alla base di tutto ci sia un retro-pensiero pericoloso che riflette la consapevolezza che i vincoli imposti dall'Europa possano rappresentare una trappola dalla quale è impossibile sfuggire. 
Un sentimento depressivo davvero pericoloso. 
Per questo motivo occorre sprecare un  po' di energie per far capire alla gente che l'agenda Monti non è vangelo e che ci sono alternative credibili. Già ma quali? 
Barnard con la sua MMT è l'unico che mostra sicurezza e fornisce una teoria organica alternativa al "neoclassicismo" montiano. Gli altri balbettano. Queste cose si notano e non promettono niente di buono.

I veri valori degli antiabortisti

di Domenico D'Amico

Bubba Carpenter

Queste le parole di un parlamentare (Repubblicano) del Mississippi, Bubba Carpenter (non è uno scherzo, si chiama davvero Bubba):

“Abbiamo letteralmente bloccato l'aborto nello stato del Mississippi. A tre isolati dal Parlamento ridiede l'unica clinica del Mississippi che pratica aborti. È stato presentato un progetto di legge. Dice che se qualcuno vuole praticare un aborto nello stato del Mississippi, bisogna essere ostetrici/ginecologi certificati e avere admitting privileges [1] presso un ospedale. Chiunque lavori in campo medico sa quanto sia difficile ottenere admitting privileges presso un ospedale. (…)

Il disegno di legge troverà opposizione, è ovvio, alla Corte Suprema eccetera – ma abbiamo letteralmente bloccato l'aborto nello stato del Mississippi, legalmente, senza dovere [aver a che fare con] Roe contro Wade [2]. E così l'abbiamo fatto. Ne sono orgoglioso. Il governatore ha controfirmato la trasformazione in legge. E naturalmente adesso c'è l'altra parte. Dicono, tipo 'allora le povere misere donne che non si possono permettere di andare fuori dallo stato cominceranno a farlo da sole a casa col ferro da calza [3].' L'ho sentito e risentito e risentito.

Ma, ehi, dei valori morali bisogna averli. Bisogna cominciare da qualche parte, ed è quello che abbiamo deciso di fare. È diventata legge e il governatore l'ha firmata, e credo che per una volta qui nello stato del Mississippi siamo in testa alla nazione.”

Non è magnifico? (I Repubblicani hanno cercato di far sparire le prove di quanto detto dal loro collega)-

Il Mississippi ha anche il tasso più alto di mortalità infantile degli USA, e naturalmente saranno le donne nere e di basso reddito che ricorreranno all'aborto clandestino. Esattamente come nella vecchia Italia prima della 194, ai maschi abbienti non secca che le donne ricche vadano all'estero ad abortire, ma fa orrore che quelle di classe plebea possano farlo senza essere macellate. Negli USA c'è l'aggravante del razzismo più repellente.

Quando sento che, in un contesto come quello italiano, i sepolcri imbiancati di un parlamento a delinquere vogliono che sia concesso ai farmacisti di fare obiezione di coscienza e di non prescrivere la pillola del giorno dopo, mi verrebbe da vomitare, ma poi guardo la faccia di Bubba.

È la faccia di uno che ti bombarderebbe senza pensarci un secondo.

Ehi, ma bisogna pur averli dei valori, no?

[1] Cioè la facoltà di curare i pazienti in quanto si fa parte dello staff dell'ospedale o si è su una lista di medici autorizzati a farlo. [USLegal]

[2] “Roe contro Wade o Roe vs Wade (1973) è una sentenza della Corte Suprema degli Stati Uniti d'America che rappresenta uno dei principali precedenti riguardo alla legislazione sull'aborto.” [Wikipedia]

[3] Nell'originale si parla di coathanger (gruccia di metallo) che è l'esatto equivalente (nei discorsi relativi all'aborto clandestino) del famigerato “ferro da calza” delle mammane italiche.

Domande e risposte sulla sicurezza del vaccino influenzale pandemico A(H1N1)

Azienda Ospedaliera di Verona
Programma Regionale di Consulenza Prevaccinale e Sorveglianza
degli eventi avversi a vaccinazione “Canale Verde”
Servizio di Immunologia Clinica
Policlinico G.B. Rossi
Verona

da Adisnet
 1.Il vaccino per il nuovo virus influenzale A(H1N1) è sicuro? 

I vaccini autorizzati per l’uso umano, inclusi quelli contro l’influenza, sono sicuri, essendo sottoposti ad una serie di controlli clinici prima dell’autorizzazione all’immissione in commercio per la verifica degli standard previsti dalle autorità internazionali (OMS – Organizzazione Mondiale della Sanità e, per quanto riguarda l’Unione Europea, EMEA – Agenzia Europea Valutazione Medicinali ) e nazionali (Ministero della Salute, ISS - Istituto Superiore di Sanità, AIFA – Agenzia Italiana del Farmaco). Il 30 settembre 2009, la Commissione Europea ha autorizzato l’impiego dei vaccini pandemici, tra cui quello utilizzato in Italia. Come per tutti i vaccini, la sicurezza dei preparati per il nuovo virus influenzale A(H1N1) sarà continuamente monitorata.

2. Che cosa sono gli adiuvanti che si utilizzano nella composizione dei vaccini? 

Gli adiuvanti sono sostanze che vengono aggiunte al principio attivo del vaccino per potenziare l’efficacia della risposta immunitaria. Gli adiuvanti sono usati nella produzione di molti vaccini ed hanno dimostrato adeguati livelli di sicurezza. L’adiuvante MF59 contenuto nel vaccino influenzale pandemico A(H1N1) attualmente in uso in Italia (Focetria), è già stato usato per la composizione di un altro vaccino influenzale stagionale utilizzato in Italia e altri 25 paesi dal 1997, somministrato in più di 45 milioni di dosi in soggetti anziani. Attualmente, da quanto si evince dall’Ordinanza del 30 settembre 2009 e da fonti EMEA, tale adiuvante è ritenuto sicuro anche in bambini e giovani adulti.

3. Lo squalene contenuto nel vaccino influenzale pandemico A(H1N1) è sicuro ? 

Lo squalene è un metabolita del colesterolo sintetizzato nel fegato e presente anche in alcuni alimenti. Quello utilizzato dall’industria farmaceutica viene purificato dopo estrazione dal fegato di pesce. Lo squalene con l’aggiunta di sostanze stabilizzanti (polisorbato 80 e sorbitantrioleato) costituisce l’adiuvante di tipo emulsione olio in acqua contenuto nel vaccino pandemico in uso; esso ha la funzione di potenziare la risposta immunitaria. La sicurezza dello squalene somministrato nei vaccini è stata ufficialmente dichiarata dal Global Advisory Committee on Vaccine Safety dell’OMS nel Giugno 2006, in risposta a infondati timori che tale sostanza avesse causato la sindrome della guerra del Golfo nei soldati americani vaccinati contro l’antrace. E’ stato accertato che nessuno dei vaccini somministrati ai militari americani conteneva squalene. Inoltre, anticorpi anti-squalene possono essere naturalmente presenti in alcuni soggetti non vaccinati, o essere prodotti dopo somministrazione di squalene: essi comunque non hanno un significato patologico e, sulla base dei dati disponibili, non sono associati a reazioni avverse a vaccini, né all’insorgenza di malattie autoimmuni.

4.Il conservante mercuriale del vaccino può essere dannoso per la salute ? 

Il flacone multidose del vaccino contiene un composto organico a base di mercurio denominato thimerosal o sodioetilmercuriotiosalicilato, aggiunto per evitare la contaminazione del preparato durante l’uso. Tale conservante, usato da molti anni nella preparazione di molti vaccini inattivati, colliri, soluzioni per uso topico e dentifrici, non contiene metilmercurio, forma che invece può avere effetti tossici se si accumula nell’organismo. La sicurezza della forma di mercurio contenuta nel vaccino, l’etilmercurio, è stata confermata da vari studi, che hanno dimostrato l’assenza di tossicità nei bambini, negli adulti e nelle donne gravide esposte attraverso le vaccinazioni. Poiché il thimerosal può essere causa di ipersensibilità ritardata (dermatite da contatto) in soggetti sensibilizzati, ad essi è preferibile somministrare il vaccino monodose in caso di positività dimostrata con test allergologici.

5. Quali sono gli effetti collaterali del vaccino ? 

Le reazioni più frequentemente riportate sono di tipo locale, in particolare il dolore in sede di iniezione, e sistemico, come cefalea, mialgia, malessere, brividi, nausea. Poiché i dati disponibili sulla sicurezza sono ancora limitati, l’AIFA ha predisposto un piano di farmacovigilanza per il monitoraggio della sicurezza del vaccino pandemico e dei farmaci antivirali, secondo le indicazioni dell’EMEA. Il piano comprende una facilitazione nella notifica di sospetta reazione avversa (vedi domanda n.11), un rapida acquisizione dei denominatori (dosi somministrate), e la stesura di rapporti mensili di sicurezza.

6. Qual è il rischio di presentare una reazione grave a vaccino ? 

Per tutti i vaccini, gli eventi avversi rari (1/1000-1/10.000) e molto rari (<1/10.000), talvolta gravi, insorti in correlazione temporale con la vaccinazione vengono segnalati solo dopo la somministrazione di milioni di dosi, durante la sorveglianza post-marketing che si effettua per tutti i preparati di nuova introduzione. Per tale motivo, anche per il vaccino pandemico si raccomanda di segnalare tempestivamente ogni possibile evento avverso inatteso, grave, o di particolare interesse es. di tipo neurologico. La Farmacovigilanza effettuerà quindi la valutazione dei casi e la correlazione causale con la vaccinazione, per rilevare ogni possibile segnale di allarme. Circa il rischio di presentare una sindrome di Guillain Barrè post-vaccinica, va ricordato che tale evento si può raramente osservare dopo qualsiasi vaccinazione, e che l’eccesso di casi verificatisi negli Stati Uniti nel 1976, durante una campagna di vaccinazione antiinfluenzale suina, all’epoca sospesa, suggerisce l’importanza della sorveglianza continua degli eventi avversi, ma non desta particolari preoccupazioni in relazione al tipo di vaccino pandemico correntemente in uso. 

7. Quali sono le controindicazioni alla somministrazione del vaccino pandemico? 

In linea generale le controindicazioni sono le stesse del vaccino influenzale stagionale indicate nella Circolare del 23 luglio 2009. In sintesi, il vaccino antinfluenzale pandemico non deve essere somministrato a soggetti che abbiano manifestato gravi reazioni ad una precedente vaccinazione antiinfluenzale o ad uno dei componenti del vaccino, in particolare shock anafilattico da proteine dell’uovo, neomicina e kanamicina, presenti in tracce nel preparato. Il vaccino può invece essere somministrato a soggetti che tollerano l’assunzione di uovo anche in caso di test allergologici positivi, e a soggetti con ipersensibilità ritardata (da contatto) da neomicina e kanamicina per uso topico. Un’anamnesi positiva per sindrome di Guillain-Barrè costituisce motivo di precauzione riguardo alla somministrazione di vaccino antinfluenzale; se tale patologia è insorta entro 6 settimane da una precedente vaccinazione, il vaccino antinfluenzale pandemico è controindicato.

8. Un soggetto allergico al lattice può ricevere il vaccino ? 
Il vaccino attualmente in uso su tutto il territorio nazionale non contiene componenti in lattice a contatto con la preparazione iniettabile. Solo il tappo della siringa della confezione monodose è in gomma naturale.

9. I pazienti con malattie autoimmuni possono effettuare la vaccinazione ? 

Sulla base delle indicazioni ministeriali, per le malattie autoimmuni non esistono dati sufficienti relativi alla tollerabilità dei vaccini pandemici; pertanto la vaccinazione non è consigliabile, salvo una diversa valutazione rischio/beneficio da parte dello specialista che segue il paziente. E’ possibile, in questi casi, ricorrere a profilassi alternative quali la vaccinazione dei contatti familiari, l’uso degli antivirali in caso di necessità, e una attenta profilassi di tipo comportamentale.

10. I pazienti immunodepressi possono effettuare la vaccinazione ? 

Il vaccino antinfluenzale pandemico, come quello stagionale, non contiene virus vivi magli antigeni di superficie del virus influenzale; pertanto la somministrazione è sicura anche in soggetti con immunodepressione (per effetto di terapie immunosoppressive o per altre patologie). Inoltre, sia la circolare dedicata alla prevenzione dell’influenza stagionale, sia le ordinanze relative alla vaccinazione pandemica, indicano espressamente le persone con malattie congenite ed acquisite, che comportino carente produzione di anticorpi, e quelle con immunosoppressione indotta da farmaci o da HIV, tra i soggetti destinatari dell’offerta della vaccinazione.

11. Cosa si deve fare in caso di sospetta reazione avversa alla vaccinazione ? 

E’ fondamentale segnalare tempestivamente le sospette reazioni avverse da vaccino pandemico, per poter aggiornare le conoscenze sulla sua sicurezza nelle condizioni di uso routinario.
E’ raccomandata in particolare la segnalazione di tutti gli eventi gravi, gravi e inattesi e tutti gli eventi definiti di particolare interesse (neuriti, convulsioni, anafilassi, encefaliti, vasculiti, sindrome Guillain-Barré, paralisi di Bell, patologie demielinizzanti e fallimenti vaccinali). Tutto il personale sanitario, anche non medico, può effettuare la segnalazione.

12. Dove è possibile richiedere consulenza per i casi di sospetta reazione avversa grave, inattesa, o di particolare interesse ? 

Per il personale sanitario della Regione Veneto è attivo il Programma Regionale di Consulenza Prevaccinale e Sorveglianza degli eventi avversi a vaccinazione “Canale Verde”.

13. Le sospette reazioni avverse da farmaci antivirali devono essere segnalate? 

E’estremamente importante segnalare le sospette reazioni avverse associate a oseltamivir (Tamiflu) e zanamivir (Relenza). Nella prima schermata del sito www.pandemiaveneto.org, cliccando su “scheda unica di segnalazione per farmaci e vaccini”, è possibile scaricare la scheda di segnalazione per i farmaci. Una volta compilata, la scheda va inviata all’Unità di Farmacologia Medica. La scheda può essere usata per segnalare le reazioni avverse a qualsiasi altro farmaco.

Fonti: siti web di EMEA, OMS, Ministero della Salute, AIFA, ISS, Guida alle controindicazioni alle vaccinazioni – IV edizione 2008, curata dal NIV (Network Italiano dei Servizi di Vaccinazione)